脂蛋白相关磷脂酶A2与PCI围术期心肌损伤的关系

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冠心病是临床常见心血管疾病之一，该病形成机制十分复杂，通常是由多种不同诱因综合作用产生的[1]。目前，经皮冠状动脉介入术(PCI)是冠心病病人血运重建的主要手段之一，然而PCI术后会造成病人心肌损伤(PMI)，PCI术后24 h内心肌肌钙蛋白T(cTNT)至少1次超过99%参考值上限即认为有PMI，其中cTNT超过99%参考值上限的3倍以上被认为PCI相关心肌梗死，因后者与临床预后紧密关联，因此，PCI术后监测cTNT的动态变化已成为临床常规操作[2]。cTNT是表达心肌损伤的最有力且敏锐的指标。脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)是高特异性反映动脉粥样硬化斑块稳定性有关的炎性反应标记物[3]。本研究旨在分析术前Lp-PLA2与PCI围术期PMI的关系，明确Lp-PLA2是PCI围术期心肌损伤的独立预测因子，为早期发现该类高危人群，指导PCI围术期PMI干预策略，以期在临床上减少PCI围术期PMI的发生提供新的干预靶点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年9月—2016年11月入住本院心内科行PCI的病人180例。根据基线Lp-PLA2水平分为水平正常组和水平升高组，每组90例。入选标准：①年龄18岁～80岁；②首次实施PCI手术者。排除标准：①术前cTNT水平大于正常水平上限[4]；②急性心肌梗死；③以往有过PCI者，冠状动脉血管造影(CAG)发现冠脉内血栓性病变，严重钙化病变行旋磨治疗者，手术过程中发生重大并发症者；④合并严重肝肾疾病，或研究指标异常者；⑤急性感染性疾病和自身免疫性疾病者；⑥术前服用非甾体类抗炎药或糖皮质激素者[5]；⑦其他严重器质性心脏病；⑧肿瘤；⑨妊娠和哺乳期妇女；⑩急性脑卒中病人。

1.2 PCI方法 所有病人术前检查生化、cTNT、Lp-PLA2、C反应蛋白(CRP)，使用C臂数字平板造影机(德国西门子ARTIS Zeeceiling)，常规选取病人桡动脉为介入径路，运用Seldinger技术穿刺桡动脉并置入6F鞘管，常规以6F造影导管分别行左、右冠状动脉造影，PCI 操作方法按照标准PCI术实施。

1.3 血标本的采取及检测 血脂及脂蛋白分析，采集所有研究者清晨静脉血3 mL并进行测定。超敏C反应蛋白(hs-CRP)采集，所有研究者清晨静脉血3 mL，用EDTA抗凝，抽血完成后30 min内于1 500 r/min离心15 min，分离上层血清液[6]，运用放射免疫法对hs-CRP进行检测。

Lp-PLA2，采集所有研究者术前空腹静脉血3 mL，采用枸橼酸钠抗凝，将病人采集的血标本放置在恒温室内2 h，4 ℃ 3 000 r/min离心15 min，取上清液存于EP管，采用酶联免疫法对血浆Lp-PLA2水平进行测定[7]。cTNT采用罗氏公司cobas h 232系统定量分析病人肝素化静脉全血的cTNT。相应操作及流程严格按说明书执行。

1.4 观察指标 记录临床特点：年龄、性别、体重指数(BMI)、家族史、既往PCI术史、高血压病、糖尿病、吸烟、他汀药物服用史、左室射血分数(LVEF)值。分析冠脉造影特点：单支病变、多支病变、支架总长度、最大干预直径、预扩压力、后扩比例等。检测病人术前术后Lp-PLA2、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、apo-B、cTNT、hs-CRP水平，观察两组病人PCI术后心肌损伤指标的差别，1年的心脏不良事件发生率及1年支架失败发生率。

2 结 果

2.1 两组临床基础资料比较 两组在年龄、性别、BMI、家族史、PCI术、高血压病、糖尿病、吸烟、他汀药物服用史、LVEF值等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床基础资料比较

2.2 两组冠脉造影特点分析 水平升高组在多支病变明显高于水平正常组(P<0.05)，两组在单支病变、支架总长度、最大干预直径、预扩压力、后扩比例等比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组冠脉造影特点分析

2.3 两组血脂与心肌损伤因子水平比较 两组术前各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后水平升高组cTNT和Lp-PLA2水平明显高于水平正常组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组血脂与心肌损伤因子水平比较(±s)

2.4 Lp-PLA2 与cTNT、hs-CRP的Pearson相关分析 术前 Lp-PLA2与术后cTNT最高值呈正相关(r=0.012，P<0.05) ，即术前Lp-PLA2水平越高，术后cTNT数值越大。详见表4。

表4 LpPLA2 与cTNT、hs-CRP的Pearson相关系数

2.5 两组1年心脏不良事件发生率及1年支架失败发生率比较 水平正常组1年心脏不良事件发生率是8.89%(8/90)，1年支架失败发生率3.33%是(3/90)，明显低于水平升高组的20.00%(18/90)和13.33%(12/90)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

目前，PCI已成为冠心病血运重建治疗的主要手术之一，PCI围术期心肌损伤等并发症也逐渐暴露，PCI术后24 h内cTNT至少1次大于99%参考值上限即认为有心肌损伤[8-9]，cTNT升高可能更多见于严重的冠脉病变、钙化病变、高血栓负荷或高风险的远端血栓栓塞，它与不良临床事件有一定相关性[10]。术后cTNT较原有基础上升高的越明显，心肌损伤范围越大，临床出现并发症概率也大大增加，病人的生活质量受到严重的影响，从而削弱手术疗效。PCI围术期心肌损伤受到多种因素影响，其中术者的操作及斑块的稳定性非常重要，斑块的稳定性主要与斑块的形态学及炎症反应有关[11]，衡量斑块稳定性的炎症因子成为近年来研究的热点，尤其是高度特异性反映斑块稳定性的脂蛋白相关磷脂酶A2。

Lp-PLA2是钙离子非依赖性的分泌型蛋白，分子量为45 KDa，由单核巨噬细胞、T淋巴细胞以及肥大细胞等分泌[12-13]。Lp-PLA2由动脉粥样硬化斑块中的巨噬细胞产生后，进入循环转化为sLp-PLA2，主要与含载脂蛋白B的脂蛋白颗粒相结合，其中70%的sLP-PLA2与低密度脂蛋白(LDL)结合[14]，生成溶血性卵磷脂和氧化游离脂肪酸，剩余的30%与高密度脂蛋白(HDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)等结合，在动脉粥样硬化斑块中，Lp-PLA2水解氧化修饰低密度脂蛋白(ox-LDL)粒子产生上述代谢产物[15-16]，这些代谢产物通过炎症链级反应促进内皮功能障碍、坏死、凋亡，导致动脉粥样硬化的进展加剧及斑块的不稳定[17-18]。测量Lp-PLA2的水平能较精确的反映斑块稳定程度，并且它对易损斑块的预测性更优于hs-CRP、IL-6等传统的非特异性炎症因子[19-20]。本研究结果显示，两组在年龄、性别、BMI、家族史、PCI术史、高血压病史、糖尿病史、吸烟、他汀药物服用史、LVEF等指标差异无统计学意义(P>0.05)。水平升高组在多支病变明显高于水平正常组(P<0.05)，两组在单支病变、支架总长度、最大干预直径、预扩压力、后扩比例等各项比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术前各项心肌损伤因子指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后水平升高组cTNT和Lp-PLA2水平明显高于水平正常组(P<0.05)。术前 Lp-PLA2与术后cTNT最高值呈正相关(r=0.012，P<0.05) 即术前Lp-PLA2水平越高，术后cTNT数值越大。提示，Lp-PLA2可作为PCI围术期心肌损伤的独立预测因子。水平正常组1年的心脏不良事件发生率8.88%(8/90)及1年支架失败发生率3.33%(3/90)，明显低于水平升高组[20.00%(18/90)和13.33%(12/90)]，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。心血管疾病不良事件的发生与动脉粥样硬化斑块的易损性密切相关。

本研究分析Lp-PLA2与PCI围术期心肌损伤之间的相关性，结果呈现出术前Lp-PLA2越高，PCI术后cTNT数值越高的趋势，因样本量偏小，Lp-PLA2在各分组中呈非正态分布，非参数检验统计结果仅提供趋势反映。