养心合剂对慢性心力衰竭利尿剂抵抗病人AVP、AQP2表达的影响

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慢性心力衰竭(CHF)是临床常见病、多发病，具有患病率、致残率及死亡率高的特点，是严重危害人类健康的主要疾病之一[1]。在慢性心力衰竭的治疗中，利尿剂是重要的治疗药物，可以有效治疗心力衰竭引起的水肿症状，并改善血流动力学。然而临床上发现近33.3%慢性心力衰竭病人出现利尿剂抵抗，与总病死率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关。相关研究证实，神经体液因子血管加压素(AVP)在利尿剂抵抗中发挥重要作用，血液中的血管加压素增加，通过调控肾脏集合管水通道蛋白-2(AQP2)，引起肾脏对水重吸收增加，进而导致水钠潴留及利尿剂抵抗[2-3]。本研究对心力衰竭利尿剂抵抗病人治疗前后血浆AVP、尿液AQP2的监测，探讨养心合剂治疗心力衰竭利尿剂抵抗的作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2015年6月至—2017年8月在我院心血管科住院符合纳入标准的病人66例，以随机数字表法将受试者分为试验组与对照组，各33例。试验终末脱落及剔除6例，最终进入有效统计共为60例，试验组与对照组各30例。男27例，女33例，年龄42岁～75岁(64.2岁±7.6岁)；身高149.5 cm～176.0 cm(166.9 cm±6.8 cm)；体重56.5 kg～85.0 kg(66.1 kg±7.2 kg)；病程1年～12年(6.0年±0.9年)；基础病冠心病33例，高血压病12例，扩张型心脏病10例，风湿性心脏病5例；心功能Ⅲ级31例，Ⅳ29例。两组性别、年龄、病程及基础病等经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[4]及《2007年ESC心力衰竭和超声协会对诊断左室射血分数正常心力衰竭的共识——如何诊断舒张性心力衰竭》[5]，且静脉给予足量利尿剂24 h尿量仍<800 mL者。中医诊断辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则》[6]及高等医药院校教材《中医诊断学》[7]的诊断标准，辨证分型属心气(阳)虚衰、血瘀水停。

1.3 治疗方法 对照组采用西医标准化治疗方案，给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和洋地黄类药物。试验组在西医治疗基础上加我院制剂室制作的养心合剂，每次150 mL，每日2次。疗程均为10 d。

1.4 观察指标 治疗前后监测血浆AVP及尿液AQP2浓度。所有入选者采集禁食8 h后静脉血，6 mL～10 mL离心分离血清，快速冻存于-80 ℃冰箱中，血清 AVP浓度采用ELISA测定(试剂来自江莱生物科技有限公司)。尿液AQP2浓度的测定取空腹小便于无菌容器中，15 mL离心机分离上清液，于-20 ℃保存，用 ELLISA 测定AQP2( 试剂来自北京钮英伦生物技术有限公司) 。观察治疗前后24 h尿量及不良反应。

2 结 果

2.1 两组血清AVP及尿液AQP2比较 治疗前两组血清 AVP及尿液AQP2值组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组AQP2组内比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但AVP仅试验组组内比较有统计学意义(P<0.05)，二者治疗后组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后血清AVP、AQP2值比较(±s)

2.2 两组24 h尿量比较 治疗前两组24 h尿量比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后24 h尿量均较治疗前明显增加(P<0.05)；治疗后，试验组24 h尿量高于对照组(P<0.05)。详见表3。

2.3 不良反应 试验组在治疗过程中无不良反应发生。对照组有5例出现电解质紊乱，补充电解质后好转。

3 讨 论

慢性心力衰竭时机体启动一系列的代偿机制，精氨酸血管加压素等系统被激活，机体对水钠的重吸收增加，导致液体潴留，进一步加重心力衰竭，形成恶性循环。AVP在水钠潴留中发挥重要作用，血液中的血管加压素增加，导致AVPV2受体刺激，从而激发环磷酸腺苷(cAMP)信号的级联反应[8]，触发水通道蛋白-2转移，使大量的AQP2集聚在管腔膜上，引起肾脏对水重吸收增加，进而导致水钠潴留及利尿剂抵抗。中药减轻心力衰竭利尿剂抵抗具有确切疗效，积极寻找改善利尿剂抵抗的中药复方具有重要意义。

养心合剂(熟地、桂枝、附子、山药、山萸肉、车前子、麦冬、牛膝、丹参、泽泻、茯苓)是陕西省已故名老中医王朝宏教授在长期临床应用的基础上创制的。主治病证为心肾阳虚、血瘀水停的心衰病，全方体现了阴中求阳、阴阳互根互用之法。方中以熟地甘温，滋阴补肾为主药；辅以山茱萸、山药补肝益脾以补充精血，山茱萸酸微温补肝肾、涩精气，山药甘平、健脾固肾益精；配少量附子、桂枝温肾助阳，补命门真火，引火归原；佐以麦冬归心、肺、胃经，能养阴生津，取金水相生之意，增强熟地的作用；以泽泻通调水道，泄肾中水邪；茯苓健脾渗湿，车前子、牛膝活血利水功能更强。补益肾中真阳真阴，阳蒸阴化，肾气充盈，水肿自消。用其治疗慢性心衰病能针对病机之本。

本研究显示，心力衰竭利尿剂抵抗病人在养心合剂治疗下，血浆AVP及尿液AQP2均下降，24 h尿量增加。推测养心合剂可能通过抑制AVP介导的AQP2蛋白表达，达到抑制水钠的重吸收，增加尿量，减轻利尿剂抵抗，进而改善心功能、延缓心力衰竭发展的作用。但究其具体的作用机制，有待多中心、大样本研究进一步深入探究。