通络补心化瘀汤联合无创正压通气对冠心病伴急性心力衰竭病人临床疗效及血气指标的影响

伴随着中国人口年龄构架和生活环境的变化，冠心病等心血管疾病的发病率逐年升高，冠心病的发展过程中，临床以急性心力衰竭为主的一系列并发症为特点[1]。冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化后导致血管变窄，从而引起心肌细胞缺氧缺血，甚至坏死，对于人们的身心健康造成了严重影响[2]。急性心力衰竭是由于左心功能异常，增加周边的循环阻力和肺循环阻力，导致心脏的排血量下降[3]。冠心病合并急性心力衰竭病人病情严重，两年死亡率超过30%[4]，因此，进行有效的治疗对于缓解病情具有重要作用。临床上常规治疗方案主要为药物治疗，包括抗心力衰竭类药物、利尿剂及硝酸酯类药物等，但是存在一定的副作用[5]。无创正压通气治疗冠心病伴急性心力衰竭临床疗效显著[6]。中医药对于治疗心血管疾病的历史悠久，并且疗效显著，其中典型代表为通络补心化瘀汤[7]。本研究探索通络补心化瘀汤联合无创正压通气治疗冠心病伴急性心力衰竭病人的疗效及对血气指标的影响，旨在为临床治疗方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年12月—2016年10月我院收治的冠心病伴急性心力衰竭病人100例。纳入标准：①符合世界卫生组织对冠心病的诊断标准及2005年欧洲心血管指南对急性心力衰竭的诊断标准[7-8]；②两肺出现哮鸣音；③临床资料完整并依从性高；④经病人及家属同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并精神意识异常；②伴随发生严重的肺部感染；③合并肝、肾等重大脏器病变；④处于特殊时期的病人，如哺乳期及妊娠期。

按照随机数字表法将病人分为对照组和研究组，每组50例。对照组，男28例，女22例；年龄46岁～74岁(60.23岁±4.17岁)；病程1年～5年(2.63年±0.45年)；按照美国纽约心脏病协会(NYHA)分级依据[9]：Ⅱ级18例，Ⅲ级17例，Ⅵ级15例。研究组，男27例，女23例；年龄46岁～75岁(60.35岁±4.21岁)；病程1年～5年(2.51年±0.37年)；按照NYHA分级依据[9]：Ⅱ级17例，Ⅲ级17例，Ⅵ级16例。比较两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。研究过程均符合我院医学伦理委员会的相关规定。

表1 两组冠心病伴急性心力衰竭病人临床资料比较

1.2 治疗方法 所有病人进行冠心病伴急性心力衰竭的常规治疗，包括抗心力衰竭类药物、利尿剂及镇静剂等。对照组采用美国伟康公司S/T-D30 BiPAP呼吸机进行无创正压通气治疗，吸气压力从8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)开始，以每次2 cmH2O的速度上升至20 cmH2O，呼气压力从2 cmH2O开始，以每次1 cmH2O的速度上升至5cmH2O，呼吸频率设置为(18～24)次/min，延迟时间为5 min。吸氧分数为40%～100%。如果病人的心率维持在(60～100)次/min，且吸氧分数低于40%，在通气24 h后停止使用并进行观察，病情得到缓解后可以停止使用呼吸机。研究组在对照组基础上联合通络补心化瘀汤治疗，通络补心化瘀汤组方：黄芪25 g，丹参、川芎及附子各15 g，大枣及山楂各10 g。加入500 mL水，煎煮至200 mL，每日1剂，早晚两次内服。两组均连续治疗2周。

1.3 观察指标 所有病人分别于治疗前后空腹抽取动脉血5 mL，采用北京冠远科技有限公司提供的血气分析仪测定血气指标，包括pH值、血氧饱和度(SaO2)、血氧分压(PaO2)、动脉血CO2分压(PaCO2)、呼吸频率(RR)和心率(HR)。心功能相关指标应用动态超声心动图测定，包括心搏量(SV)、左心室射血分数 (LVEF)、左室舒张末期容积(LVEDV)及左室收缩末期容积(LVESV)。在治疗期间密切观察不良反应发生情况。治疗结束后统计临床总有效率 。

1.4 疗效评定标准[10]痊愈：治疗后2 h内，病人未出现呼吸困难及粉红色泡沫痰，呼吸及血气指标正常；显效，治疗后2 h内，病人的临床症状缓解，且各项检测指标水平基本正常；有效，治疗后2 h内，病人的临床症状及各项检测指标水平改善；无效，治疗后2 h内，病人的临床症状及各项检测指标水平无任何改善，甚至加重。

2 结 果

2.1 两组临床总有效率比较 研究组临床总有效率为94.00%，明显高于对照组的80.00%，且差异具有统计学意义(χ2=4.332，P=0.037)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 例(%)

2.2 两组血气指标及RR、HR变化水平 治疗前两组血气指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，两组治疗后pH值、SaO2及PaO2水平明显升高，而PaCO2、RR及HR水平显著下降，同时研究组血气指标水平改善情况优于对照组(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组心脏功能指标水平比较 治疗前两组心脏功能指标差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后SV及LVEF水平明显高于治疗前，而LVEDV和LVESV水平低于治疗前，且研究组心脏各项指标改善情况优于对照组(P<0.05)。详见表3。

2.4 两组不良反应发生情况 对照组不良反应发生率为16.00%，而研究组不良反应发生率为12.00%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.332，P=0.564)。详见表4。

表2 两组血气指标水平比较(±s)

表3 两组心脏功能指标水平(±s)

表4 两组不良反应发生情况 例(%)

3 讨 论

冠心病是引发急性心力衰竭的诱因之一，冠心病病人的冠状动脉出现狭窄，甚至阻塞，下调心肌收缩力，诱发心肌排血量降低，肺静脉压水平升高，血管内的液体渗入肺部后，诱发肺水肿[11-12]。一旦发生急性心力衰竭，肺静脉压升高，会导致血管内的液体渗入到肺部，引起急性肺水肿，另外，肺表面的活性物质分泌水平下降，降低肺顺应性，肺活量下降，提高耗氧量，降低肺泡通气量[13]，而急性肺水肿致使病人的氧结合功能下降，出现持续性低血压症状，进而加重肺部瘀血，形成恶性循环，因此，需要针对上述症状，纠正低氧血症和改善血气指标[8]，对冠心病伴急性心力衰竭尽早进行干预，可以缓解病情发展。目前临床上治疗冠心病伴急性心力衰竭的药物以西药为主，中药治疗心血管的疗效显著，临床上开始关注使用中药治疗冠心病伴急性心力衰竭的临床疗效[3]。随着呼吸机技术的发展，在临床上使用机械通气的频率越来越高，有力地改善了急重症病人的呼吸功能[10]。

本研究中研究组临床总有效率为94.00%，明显高于对照组的80.00%(χ2=4.332，P=0.037)，说明相对于常用的西药联合无创正压通气治疗方案，在此基础上联合通络补心化瘀汤治疗冠心病伴急性心力衰竭的效果更显著；研究组血气指标及心功能指标的改善情况优于对照组(P<0.05)，提示通络补心化瘀汤联合无创正压通气能够改善病人的血气分析指标。

从中医学角度来看，冠心病的发病机制为元气不足，并且是由于瘀血阻滞造成的，因此，需要在活血通络的同时进行补气养津。急性心力衰竭的发病机制为心阳虚衰为本，阳气虚脱，为本虚标实之证[14]。在中医理论指导下，本研究选择通络补心化瘀汤进行治疗，依据现代药理学研究，组方中附子的消旋去甲乌头碱可以显著提高心肌组织的收缩力，同时降低外周阻力；黄芪和丹参中的皂苷成分通过下调Na+-K+-ATP 酶的活性，提高儿茶酚胺的释放量，从而减少心肌的耗氧量，提高LVEF，保障心肌细胞的正常功能[15-18]；川芎和大枣中的活性成分能够发挥活血化瘀的功效，扩张冠状动脉，阻滞血小板凝聚；山楂也可以通过阻滞血小板凝集，预防血栓形成[3，14]。无创正压通气治疗冠心病合并急性左心衰竭的可能机制有以下3个方面[5，8，10]：①纠正人体心肌细胞的缺氧状态，无创正压通气能够增加肺部静水压，延缓液体渗出，降低肺水肿的程度，同时加速肺泡内的液体进入血液，提高动脉血的PaO2，并且降低动脉血的PaCO2，调节机体内环境pH值；②无创正压通气给予正压，在增加功能残气量的同时，还可以充盈小气道和肺泡，改善通气/血比例，降低肺内动静脉分流，改善机体的氧合功能；③无创正压通气能够降低胸腔负压和心脏充盈压，改善心脏功能。本研究对照组不良反应发生率为16.00%，而研究组不良反应发生率为12.00%。两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.332，P=0.564)，说明通络补心化瘀汤联合无创正压通气治疗冠心病伴急性心力衰竭不良反应发生率与西药治疗相似，临床上需要针对不同的不良反应进行对症治疗。

综上所述，应用通络补心化瘀汤联合无创正压通气治疗冠心病伴急性心力衰竭疗效显著，能够改善血气指标和心脏功能相关指标水平，安全性高，可为临床用药提供新方案。