公立医院医疗保险费用监管的问题及对策研究

翁夏凌 厦门大学 361005

一、引言

近几年来，随着经济的发展，医疗系统体系也在不断完善，医疗保险的范围也随着扩大。但我国药品的收入在医院总收入中所占比例较大，过度开药，过度检查的现象已经有所蔓延。医疗保险的扩张也给看病者得到一定保，通过欺诈、走法律边缘的违反医保政策的行为也越来越多。怎样应对“骗保”行为，如何建立健全医疗保险监管机制已经成为当下医疗保险机构以及控制医院经营风险的重点工作内容。

二、医疗保险费用在各参与者中存在的问题

（一）医院及上层参与者（机构）

医院作为医疗保险最直接的派发者，部分会为了满足自身利益进而使用与政策不相干的手段参与医疗保险政策。如：把非医疗保险药品（营养药品、保健药品、自费药品）作为医疗保险范围内；把交通事故造成的医疗费用，通过自杀、自残、吸毒等不符合医疗保险范围内的医疗费用，通过上下变通等不符合医疗政策的手段“骗取”医疗保险。严重危害了医疗保险机制及政策的合理运行。医疗保险统筹金汇款对账不规范也存在着很大问题。医疗保险汇款后付存着较为多的环节，复杂的环节导致资金回转以及流动时间长、周期大，外加医院在医保支付机构的审核时间长以及无法进行支付医疗保险的情况下没有严格的标准和手续，导致医院的医疗保险管理存在诸多问题。

（二）医保患者在就医中存在的问题

医保患者在某一地区存在两种：一是本医保地区内的医保患者，二是外来地区的非本地区医保患者。前者存在的问题多为将自己的医保卡借用其他患者，进行“骗保”行为或者借用他人的医保卡进行冒名享受医疗保险政策。外来地区除了存在以上行为，更多的是制造假的就诊发票和清单进行骗保。由于外来人员不属于本地区的医疗保险范围，需要将就诊费用全部垫付后，到其他归属医疗地区进行报销，这些环节导致外来人员进行伪造就诊单据，或者通过虚拟的医疗保险机构骗取保险报销费用。

（三）医疗保险费用在使用过程中的监管问题

我国的医疗保险机制已经得到基本覆盖，并且达到全民基本的目标也基本实现。但医疗机制的深化改革还没有完成，医院的繁忙工作导致医者与患者之间达成某种默契，简化了医疗保险使用过程中的签署，我国正处在社会转变的关键时期，人们的道德观念淡薄化现象严重，这也是造成医疗保险费用在使用过程中的监管问题原因的重要一部分。

（四）医院管理难度加大

1.医保覆盖范围的加大，各个医院面对的各种医疗保险政策的多样化也随之加大，城镇居民、城镇职工以及新型农村合作医疗等医疗保险政策的保险不统一，使医院的管理难度加大，资金消耗也随之增多。应对医疗政策所属的归属地问题，各地区的医疗保险政策不一致，造成管理差异，在异地看面所享受的医疗保险待遇与在其所在归属地看病的待遇不一致，医疗机构不能得到准确的信息，无法执行相关政策，无形之中增加了医疗保险政策实施的难度。

2.医疗政策的实施不仅对就医者得到保障，同时保险政策的是否合理实施对医院的收益关系巨大。医疗保险政策的实施在人们眼中已经的到广泛的认识，但是对于如何进行医疗保险的补偿流程还有很多认识不足，对于各个医疗保险机构所发布的政策不同以及不断更新的医疗保险措施，无疑增加了医院的操作复杂程度。进行医疗保险服务时对医疗保险报销比例认识不足，对保险政策的认识理解不足因此和医院产生纠纷，将责任归咎于医院，增加医院的工作量。

三、医疗保险费用的监管措施

（一）严格控制就诊、入院环节

运用实名制的方法遏制“骗保”行为的发生。到医院进行就诊时，挂号是最初的环节，是医疗保险享受过程中的首站，实行实名制监管制度不仅可以对医院的管理提供很大帮助，而且把“骗保”行为从源头上得到制止。挂号处的工作人员就应当更加严格的执行医院管理制度，履行国家相关法律法规及政策的实施规定，对就诊者与医保人员不符合的不对其享受医疗保险政策，并且及时上报相关部门，遏制情况的继续发生。在一声进行就诊时各个科室应当对就诊者的身份与医院系统中挂号者的身份进行对比查看，严格落实医疗保险实名制制度。在医院开取的治疗方案是坚决杜绝不合理用药、过量开药、重复用药等。对可以在门诊就医的患者，禁止对就医人员办理住院手续，对入院标准和出院标准进行把控。在门诊就医时应当对处方药和非处方药的手续进行查看，坚决杜绝不合理的退费退药。

（二）加强医疗保险系统的信息系统的建设与完善

医疗保险系统的信息建设不仅可以提高医院就医治疗，降低医院成本而且可以有效的减少一些不必要的手续，使就医时可以更加方便，同时也大大减少了医院的工作负担。

信息系统的建设可以是各个医院对医疗保险政策的信息进行实施共享，对于医疗保险政策的数据也可以及时的上传，得到及时的报销。同时，医疗保险机构也可以对医院的各个环节进行合理的监控，对医疗保险信息的更新也能够及时的传输到各个医院，减少医院与患者之间的矛盾，促进医疗保险政策的实施。

（三）对收费环节的控制

收费环节是对于医疗保险政策的实施有着至关重要的作用，医院可以成立收费检查小组，对收费环节进行严格专门的监控与管理。严格贯彻和落实国家相关规定，发现多收费、不和理收费的情况应当进行跟踪，并且就行更加深入的调查。对于服务性收费标准应当有专门人员进行统计，监管，及时落实物价情况。对于无法进行规定的服务型收费项目进行备案。通过自我检查，互相监督完善和落实物价规定标准，制定相应的章节制度。

（四）完善医疗保险管理机构

医疗保险管理机构例如：医保办，应当把职工工作内容进行合理详细的分配，实现专职专人的方式进行工作，明确好自己的分工。作为一名医疗保险机构的人员，首先应当了解和熟悉医疗保险政策的内容以及如何进行医疗保险政策的实施。其次还有对医保患者的病例、处方进行查看以及定时抽查的工作，确认参与医疗保险人员是能够可以享受医疗保险政策的人员。对于管理的情况应当进行周期性总结进行上报上级管理人员，对医院人员以及本部门的管理检查工作提出相应的意见和建议，不断完善医疗保险管理机构的工作，促进医疗保险的合理实施。

（五）设立医疗保险咨询室

设立医疗保险咨询室可以使患者更好地了解医疗保险政策。在医院等医疗保险机构可以设立专门的医疗保险咨询室，在其中为患者讲解医疗保险的信息和流程，并且在其醒目处张贴悬挂医疗保险流程图，医疗保险内的药品，项目类别等有关医疗保险的问题。

（六）完善各项医保制度

进一步完善医疗保险政策可以更好地提高服务质量，公立医院可以根据医疗保险协议对医院的医疗保险申请，协办进行合理的规划、整理、健全。医院应当有一套符合医疗保险政策的标准化管理体系，不断摸索出高效的医疗保险服务，加强审查考核，制定出满足医院医疗保险实际的量化考核标准，实施量化考核管理机制。

1.掌握最新医疗保险政策信息

医保办等医疗保险机构应当将更新的医疗保险信息及时的告知各医院，方便与各医院根据实际应用情况解决医院内的管理政策，协助院领导更好地服务于患者，把患者所享受的医疗保险政策做到更好。

2.加强医疗保险政策的宣传，提高医疗保险的认知度

医疗保险政策自实施以来范围不断扩大，许多人对医疗保险政策有了一定的了解，对于医疗保险的操作流程还有很多不了解。为了让患者等群众能够更好地了解医疗保险政策的具体信息及操作流程，医院应当加强医院人员对医疗保险政策的培训。在患者就医时应当及时的告知医疗保险政策的信息，使更多的群众了解医疗保险政策。这不仅避免了一些医疗纠纷等问题，而且是患者等群众能够得到更好地医疗保障。

3.提高医务人员对医疗保险政策的重视程度

全国每年都会有医疗保险政策拒付的事件发生，不仅对医院和患者双方造成损失，而且影响社会治安。医务人员必须要加强对医疗保险政策的重视程度，坚决杜绝合理报销“拒付”情况的发生。对已有的医疗保险事件进行案例分析，提高医务人员的警觉性。对医保问题进行不断优化处理，在处理过程中出现的问题要立马改进，推进医疗保险基金更加合理的使用。

4.制定针对于医疗保险的奖惩制度

医院可以将医疗保险奖惩制度纳入考核范围内，对于个人以及科室出现的医疗保险拒付等有关医疗保险的问题，一经查证原因，如果是由于医院造成的，应当对个人或者科室进行惩罚，对于表现好或者对医疗保险政策有着贡献的个人或科室可以对其进行精神及物质的奖励。最后将每个人的分数纳入考核范围内，加入医院考核范围。这样可以对医务人员进行较为强制性的管理，把控医疗保险纠纷的发生。

四、总结

医疗保险使许多患者的得到很大的帮助，特别是经济较为困难的患者家庭更是受益匪浅。医疗保险费用的监管如果得不到保障，将会危害许多人的利益。通过加强医疗保险支制度和相关法律法规的完善是促进医疗保险费用正常流通的重要步骤。加强医院对医疗保险费用的监管、加大医疗保险的执行和落实力度、运用网络实时监控体系，用新型管理和信息化医疗体系进行各项管理工作，这是当下解决医疗保险费用监管的具体措施。在现有的医疗规模下，使医保资金能够得到正常的流动，可以有效的避免医保“拒付”现象的发生，促进社会的和谐稳定。