人因事件深层次管理原因的“FOCUS”分析法

葛瑾骏

（大亚湾核电运营管理有限责任公司，广东 深圳 518000）

1 引言

在核电建设和运营过程中，有时会出现未严格按程序办事、走错间隔、工作疏忽大意等人因事件。出现人因事件后，相关单位有时倾向于对当事人的考核和处罚，纠正措施通常全员学习反馈或就事论事的纠正，无法从根本上避免类似问题的再次发生，反映出对于人因事件背后的原因缺少系统思考[1]。本文旨在结合国际先进的根本原因分析理论基础上，提出一套简单易行的人因事件背后深层次管理原因分析方法。

2 人因事件形成机理分析

根据美国绩效改进国际公司（PII公司）行为金字塔模型，个人失误和设备故障的背后，有85%的根本原因与组织&制度失效及高层管理&决策失效有关，在此我们统一称之为“管理问题”。这说明大部分人因事件发生的根本原因，是管理问题，而非个人问题。因此简单的对当事人进行考核和处罚在大部分情况下并不能杜绝类似问题再次发生。只有找到问题背后深层次的管理原因，采取措施加以改进，才能有效避免类似问题重发。

图1 PII公司行为金字塔模型

3 深层次管理原因的“FOCUS”分析法介绍

“FOCUS”法由F-O-C-U-S五个步骤组成。总体流程示意图如下：

图2 深层次管理原因 “FOCUS”分析法总览图

图3 过错判定树

第一步（F-Failure）：确定事件时序和不当动作/故障。

这一步是对人因事件展开具体分析的前期准备工作，需结合事件描述确定调查范围，并通过收集证据、人员访谈等方式对事件展开调查，构建事件时序图，找出不当动作/故障。

第二步（O-Organization related?）：使用“过错判定树”，确定问题的原因是否与组织相关。

根据前文提到的行为金字塔模型，个人失误背后，有85%的根本原因与组织&制度失效和高层管理&决策失效有关。因此，清楚界定造成事件的主要责任在于个人还是组织，是判断是否需要做管理原因分析的前提条件。

“过错判定树”给出了界定个人责任还是组织责任的方法。根据“过错判定树”的判定逻辑，如果这个问题只出现在当事人身上，换作其他人一般不会犯错，则问题通常属于个人问题；如果是因为不清楚管理要求，或方法/规则不合适，换作其他人也会出现类似问题，则问题通常属于组织问题，需要进一步分析其管理上的根本原因。具体的判定逻辑如下图所示。

第三步（C-Comportment）：确定错误行为和失误类型。

在分析管理原因前，第一时间了解当事人行为的动机或原因，确定其失误类型，对分析方向的把握至关重要。人因失误类型主要有三种。

第一种是技能型失误。技能型失误的特点是工作人员熟悉所面对的工作，但不够关注，造成疏漏或过失。走错间隔、沟通失效、忘拧螺栓这些问题通常就是属于技能型失误。对于技能型失误，分析的方向应关注工作规范/方法的科学性，有无实体/技术屏障避免犯错，人因工具卡使用的有效性等。

第二种是规则型失误。规则型失误的特点是工作人员不清楚规则要求，或是认为规则烦琐/不合理而走捷径。未经审批擅自改变工作内容作业这类问题通常就是属于规则型失误。对于规则型失误，分析的方向应关注规则/要求的是否容易获得、简单易懂且合理可行。

第三种是知识型失误。知识型失误的特点是工作人员知识技能不足，无法胜任所从事的工作。例如维修技能不足导致设备检修质量存在问题，这类问题通常就是属于知识性失误。对于知识型失误，分析的方向应关注培训和授权的有效性、现场操作程序是否起到足够指导作用。

图4 人因失误的三大类型及其分析方向

第四步（U-Underlying）：分析提炼潜在的管理问题。

①利用5WHY法，剖析问题背后存在的深层次原因

所谓5WHY法，又称“5问法”、“5个为什么法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来提问，以追究其根本原因。例如：现场工作人员测量结果有误，用5WHY来提问就是：

WHY1：为什么有误？——因为不会使用计量器具；

WHY2：为什么不会使用计量器具？——因为没有经过计量器具培训；

WHY3：为什么没有经过培训？——因为培训大纲中未包括计量器具培训要求；

WHY4：为什么未包括？——因为培训大纲建立时未系统分析该岗位需要的技能要求；

WHY5：为什么没有分析？——因为培训大纲编制缺少系统方法。

②从“术法道”三个维度提炼潜在的管理问题

一般来说，造成问题的直接原因通常是技术层面的，例如工艺、工具、标准、大纲、技能等，我们称之为“术”，而“术”的问题背后原因通常是组织&制度方面的，我们称之为“法”，而组织&制度失效背后的原因可能是高层管理&决策失效有关，我们称之为“道”。

如果仅仅解决“术”方面的问题，通常只是纠正当时存在的问题，无法有效避免类似问题的再次发生。因此通常来说，根本原因至少应分析到组织&制度的层面，也就是“法”的层面。若有必要（如组织制度方面存在大量失效或共性问题），根本原因可以分析到高层管理&决策的层面，也就是“道”的层面。

图5 “术法道”与相应失效层次的对应关系

组织&制度失效，主要包括方法、流程、制度、接口、机制等方面，失效类型举例如下（表1）：

高层管理&决策失效，主要包括领导、战略、决策、资源、文化等方面，失效类型举例如下（表2）：

第五步（S-Spotlight）：聚焦根本原因。

根本原因是深藏的原因，如果被纠正了就能防止事件、不利条件的重新出现。因此，确定根本原因时，应以如何更好地解决问题为出发点来考虑，需要同时满足以下四个条件：

表1 组织&制度（“法”）层面的失效类型举例

表2 高层管理&决策（“道”）层面的失效类型举例

①这是一种低于标准的做法（相对于没有类似事件的公司或组织而言）；

②它发生在事件序列的早期；

③它的改进是在管理的控制之下；

④它的纠正可以有效避免类似问题重发。

4 结语

人因事件背后深层次管理原因的“FOCUS”分析法，在企业内部试用获得了良好效果。该方法的利用，为行业内提高根本原因分析质量、避免类似人因事件重复发生带来积极意义。