初次妊娠不同产程剖宫产与再次妊娠早产的关系研究

张祖艳 夏小文 明 艳 柯晓琼 胡 莉

湖北省阳新县妇幼保健院妇产科，湖北阳新 435200

近年来，剖宫产率不断上升，其原因与剖宫产逐渐替代产钳助产、真空吸引器助产等用以解决胎儿窘迫和第二产程延长或停滞有关[1-4]。然而，与其他时机剖宫产相比，第二产程剖宫产在技术上更困难、更易引起母胎并发症。国外研究[5-6]证实，第二产程剖宫产时，子宫下段延长，切口位置更低，子宫壁更薄，不利于伤口愈合，更易引起膀胱等其他脏器损伤、子宫肌萎缩、伤口感染、术中失血增增加和术后发热等并发症的发生。此外，延迟至第二产程的剖宫产可能使胎儿缺氧等造成严重后果[7]。而关于不同产程剖宫产对再次妊娠及分娩的影响尚无相关报道。有学者提出，第二产程剖宫产中扩大了的子宫切口，膀胱损伤和产后出血的风险可增加再次妊娠早产的风险，但尚缺乏相关研究证实[8-12]。因此，收集2012年1月～2016年12月间在我院第二胎分娩的产妇相关临床资料，回顾性分析初次妊娠不同产程剖宫产与再次妊娠早产发生关系，以期研究第二产程剖宫产对再次妊娠早产的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012年1月～2016年12月间在我院第二胎分娩的产妇6781例纳入研究，回顾性分析初次妊娠不同产程剖宫产与再次妊娠早产发生关系。纳入标准为：（1）第二胎分娩时间均在2012年1月～2016年12月期间；（2）两次妊娠均为单胎；（3）两次分娩间隔时间＞18个月。排除标准：（1）瘢痕妊娠；（2）存在宫颈炎、盆腔感染、结核等生殖系统其他疾病；（3）存在心肺肝肾功能不全等内外科严重疾病。

1.2 研究方法

收集所有研究对象初次分娩相关情况，分为如下情况：产程开始前剖宫产、第一产程剖宫产、第二产程剖宫产、不明产程剖宫产、助产阴道分娩和自然阴道分娩六种情况，并记录第二次妊娠时的年龄、孕前体质指数（BMI）及两次生育间隔等一般临床资料和分娩孕周及早产情况，对比分析各组研究对象之间的差异并分析各组相对于自然阴道分娩组自发性早产及围产儿死亡的相对危险度以及自发性早产分娩孕周＜37周的独立危险因素。其中，各组产妇年龄、孕前BMI及生育间隔情况，与自然阴道分娩组相比，各组产妇年龄、孕前BMI、生育间隔均比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。见表1。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。采用多元Logistic回归分析计算各组相对于自然阴道分娩组自发性早产及围产儿死亡的相对危险度，并分析自发性早产分娩孕周＜37周的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组产妇早产发生及分娩结局比较

各组产妇第二次分娩情况如表2所示，与自然阴道分娩组产妇相比，第二产程剖宫产组产妇再次妊娠分娩时早产及自发性早产（＜37周）发生率显著增高（P＜0.05），且第二产程剖宫产组产妇再次妊娠分娩时围产儿死亡发生率（1.39%）明显高于自然阴道分娩组（0.33%）（P＜0.05），而其他各组再次妊娠分娩时早产及自发性早产（＜37周）发生率及围产儿死亡发生率与自然分娩组间无统计学差异（均P＞0.05）。

表1 各组产妇再次妊娠一般临床资料比较[n（%）]

表2 各组产妇再次妊娠分娩孕周及分娩结局比较[n（%）]

表3 各组产妇相对自然阴道分娩自发性早产及围产儿死亡相对危险度[RR值（95%CI）]

2.2 各组产妇相对自然阴道分娩组再次妊娠早产及围产儿死亡发生相对危险度分析

第二产程剖宫产组产妇再次妊娠分娩时相对自然阴道分娩组产妇自发性早产发生的相对危险度 RR 值为 2.33（95%CI：1.77～ 3.05）、围产儿死亡相对危险度RR值为2.85（95%CI：1.67～4.86），而其他各组与自然阴道分娩组间相对危险度分析差异并无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 剖宫产后再次妊娠分娩自发性早产发生危险因素分析

采用多元Logistic回归分析剖宫产后再次妊娠分娩自发性早产发生危险因素，通过校正年龄，孕前BMI及生育间隔等影响因素后，结果表明，第二产程剖宫产为再次妊娠分娩自发性早产（＜ 37周）发生的促进因素（OR=2.99，95%CI：2.00～ 4.46），而产程开始前剖宫产（OR=1.07，95%CI：0.46 ～ 2.48）、第一产程剖宫产（OR=1.02，95%CI：0.63 ～ 1.64）、不明产程剖宫产（OR=0.90，95%CI：0.36～2.24）以及助产阴道分娩（OR=1.10，95%CI：0.74～1.63）与再次妊娠自发性早产（＜37周）发生率间关系并无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

近年来随着围生医学的不断发展，剖宫产率也在不断上升，术后母婴并发症也伴随剖宫产的增多而相应增多[13]。此外，国外有学者提出，剖宫产可能与再次妊娠早产发生存在密切联系，但尚缺乏相应的临床研究[8，14]。在本研究中，我们回顾性分析初次妊娠不同产程剖宫产与再次妊娠早产发生关系，以期证实剖宫产对再次妊娠早产的可能影响。通过对6781例产妇两次妊娠分娩相关资料的分析，结果表明，产程开始前剖宫产、第一产程剖宫产以及助产阴道分娩与自然阴道分娩组相比，再次妊娠分娩时早产及围产儿死亡发生概率并无统计学差异。而第二产程剖宫产可明显增加再次妊娠时早产的发生率和围产儿死亡率，且发生的早产主要是自发性早产，且第二产程剖宫产是再次妊娠早产的独立危险因素，前次妊娠第二产程剖宫产产妇再次妊娠时早产及围产儿死亡的相对危险度明显升高，该结果也与Wood等[14]的研究结果一致。究其原因，可能由于在第二产程进行剖宫产分娩时，因胎头下降，子宫切口向下向外延伸、扩展，导致宫颈部损伤加重。此外，在第一产程晚期或第二产程的剖宫产分娩过程中，很难明确辨别子宫颈，因此即使按预先位置进行子宫切口也可能横切至宫颈，导致宫颈严重损伤。同时，Levine等[15]的研究表明，第二产程大于3h后的剖宫产可增加再次妊娠早产，但由于样本量较小，差异无统计学意义。国内相关研究表明，与第一产程剖宫产相比，第二产程剖宫产产程胎头下降延缓、胎头下降停滞、活跃期延长发生率明显高于前者，且术中和术后并发症（胎头娩出困难、子宫切口撕伤、子宫收缩乏力、产后出血率、术后病率、腹部切口感染率）及新生儿窒息率均明显升高[16]。且有研究显示，第二产程延长产妇盆底肌力明显下降[17]，相似的，Vyas等[18]的研究证实，第二产程延长是宫颈松弛的危险因素。因此，第二产程剖宫产所带来的宫颈等盆底组织损伤加重可能是第二产程剖宫产妇女再次妊娠早产及围产儿死亡率升高的关键因素。此外，在美国的一项多中心研究[5]中，有23%的剖宫产发生于分娩第二产程阶段，这可能导致早产儿及围产儿死亡增多，但国内目前尚缺乏此类流行病学数据。目前，在第二产程延长或阻滞时，越来越多的产科医生选择使用剖宫产，而不是阴道助产手段，这可能与当前严峻的医患关系有关。

该研究结果对剖宫产后再次妊娠早产的防治具有重要意义。比如尽量避免第二产程剖宫产以及相应助产器械或技术的研究与发展，以降低计划外的子宫向外扩展的风险，减小分娩时宫颈损伤。同时，该研究也存在一定的局限性，由于样本量较小，各组产妇再次妊娠分娩早产孕周＜32周的例数过小，无法进行统计学分析，因此只能分析分娩孕周＜37周的早产情况。此外，由于产科医生在记录分娩病程时缺乏统一的标准或存在记录不全的情况，导致无法进行各组产妇针对不同程度的宫颈损伤或盆底损伤进行更细致的分组和分析。基于以上研究结果，产科医生尽量避免第二产程的剖宫产可能对预防早产具有一定意义。同时，也希望多中心，大样本的前瞻性队列研究对该研究结果进行佐证，以明确第二产程剖宫产对再次妊娠早产的影响，并指导临床。