不同腹腔镜微创剥离术式对卵巢子宫内膜异位症患者的影响

程眉，倪虹

作者单位： 311121杭州，杭州市余杭区第二人民医院

子宫内膜异位症好发于育龄期女性，流行病学报道显示，其总体发生率可达10%～18%，且近年来发病人数不断增加，其中卵巢子宫内膜异位症所占比例超过80%[1]。目前腹腔镜微创保守手术已成为卵巢子宫内膜异位症临床首选治疗方案之一，但大量临床报道显示，相当部分患者因异位病灶与正常卵巢组织粘连过于紧密，导致术后极易因医源性损伤引起卵巢功能下降甚至早衰[2-3]。近年来腹腔镜下锐性腹腔镜剥离术开始被用于卵巢子宫内膜异位症治疗，并取得令人满意的效果[4]。本文旨在探讨钝性或钝-锐结合剥离术腹腔镜剥离术对卵巢子宫内膜异位症患者皮质剥除情况、激素指标及妊娠结局的影响，为临床治疗方案选择提供更多循证依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集杭州市余杭区第二人民医院2012年8月至2017年3月收治的卵巢子宫内膜异位症患者140例，按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组各70例。对照组平均年龄（27.19±5.72）岁，平均体质量指数（BMI）（21.50±2.74）kg/m2，平均病程（3.13±1.28）年，平均病灶直径（5.39±1.47）cm。试验组平均年龄（27.40±5.76）岁，平均BMI（21.41±2.70）kg/m2，平 均 病 程（3.17±1.30）年，平均病灶直径（5.33±1.49）cm。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 （1）经临床症状、影像学及手术活检确诊子宫内膜异位症；（2）符合手术指征[5]；（3）单侧病变；（4）BMI≤30 kg/m2；（5）病变直径3～7cm；（6）年龄＜35岁；（5）患者及家属知情同意。

1.1.2 排除标准 （1）既往腹腔手术史；（2）卵巢早衰；（3）严重内分泌系统疾病；（4）恶性肿瘤；（5）手术禁忌证；（6）临床资料不全。

1.2 治疗方法 手术均于月经干净后4～7 d完成，术中首先在腹腔镜下经囊肿破口进入，通过扩大囊腔确定囊肿与周围正常卵巢组织界限；其中对照组行钝性剥离术治疗，即对囊壁及正常卵巢皮质进行反向撕扯，分离囊肿囊壁达卵巢门；试验组则行钝-锐结合剥离术治疗，即先钝性分离卵巢窝囊肿壁达囊壁略厚处，再修剪及剥除囊壁外侧薄层附着组织达灰白色囊壁区域；如出现卵巢门周围区域囊肿紧密粘结卵巢皮质则应对囊壁进行锐性剥除。

1.3 观察指标 随访12个月，比较两组卵巢皮质剥除情况评价指标包括卵巢皮质剥除率、病灶及卵巢皮质剥除厚度，具体方法为光镜下对卵巢窝、中间及卵巢门手术剥除组织进行 HE染色阅片；比较两组卵泡生成激素（FSH）、黄体生成激素（LH）及雌二醇（E2）水平，检测采用Roche公司生产Cobas C310型全自动生化分析仪，观察时间点为术前最后1个月和术后第1个月经周期月经第2天；比较两组患侧Fo数量和卵巢体积，检测采用Siemens公司生产ASCUSON 2000型彩超仪；记录患者术后12个月妊娠例数，计算百分比。

1.4 统计方法 采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组卵巢皮质剥除情况比较 两组卵巢窝皮质剥除率及中间皮质剥除率差异均无统计学意义（2=1.02、0.82，均P＞0.05），两组卵巢窝病灶及皮质剥除厚度差异均无统计学意义（t=0.75、0.59，均P＞0.05）；试验组卵巢门皮质剥除率低于对照组（2=10.32，P＜0.05），试验组卵巢门和中间部位病灶剥除厚度及皮质剥除厚度均低于对照组（t=2.44、2.91、2.78、2.53，均 P ＜ 0.05）。见表 1。

2.2 两组性激素水平比较 两组术前术后FSH、LH及E2水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3 两组术前术后患侧卵巢Fo数和卵巢体积比较 两组术前卵巢Fo数和卵巢体积差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后，试验组患侧Fo水平和卵巢体积均优于对照组（均P＜0.05）。见表3。

2.4 两组妊娠结局比较 对照组和试验组术后12个月妊娠率分别为54.29%（38/70）和77.14%（54/70）；试验组妊娠结局优于对照组（2=8.29，P＜0.05）。

3 讨论

有研究显示[6]，行腹腔镜下剥除术治疗卵巢子宫内膜异位症患者因囊肿与正常卵巢皮质往往难以准确区分；同时周围血管增生还可进一步增加手术剥除难度，引起卵巢皮质和卵泡大量丢失，术后更易发生卵巢功能下降，严重者甚至出现卵巢早衰及不孕。以往术后病理活检报道证实[7]，行腹腔镜手术卵巢子宫内膜异位症患者术后卵巢门处剩余囊壁较卵巢窝及中间位置更厚，但卵巢窝囊壁皮质厚度则更薄。同时患者卵巢门周围组织粘连程度往往最重，故手术剥离过程处理难度较大，这可能是此处囊壁剥除组织厚度明显增加重要原因[9-10]。本文证实行腹腔镜钝-锐结合剥离术治疗卵巢子宫内膜异位症患者有助于减少卵巢门及中间位置正常组织剥离量，降低正常卵巢皮质医源性损伤程度。已有研究显示卵巢门皮质所含卵泡数约占总数 75%～90%，而锐性手术根据解剖层次有效探查后行病变剥除有助于避免卵巢正常组织大量丧失和卵泡丢失[9]；同时电切操作已被证实能够减少卵巢组织剥离厚度[10]。

表1 两组卵巢皮质剥除情况比较

表2 两组术前术后性激素水平比较

表3 两组术前术后患侧Fo数和卵巢体积比较

本文结果表明锐性腹腔镜剥离术式用于卵巢子宫内膜异位症患者治疗在减少卵泡丢失、保证卵巢体积方面及保护正常卵巢功能方面具有优势；笔者认为术中卵巢门正常卵巢组织剥离程度减少是形成之一优势重要原因。而两组术前术后性激素水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），且试验组妊娠结局显著优于对照组（P＜0.05），则显示卵巢子宫内膜异位症患者行锐性腹腔镜剥离术治疗可有效增加远期妊娠概率，改善妊娠结局，笔者分析原因认为这与该术式能够进一步降低卵巢组织手术创伤和避免卵巢数量丢失密切相关。