核电厂人因事件趋势分析和管理策略研究

廖祥令

【摘 要】随着核电技术的不断发展，核电设备的稳定性得到巨大提高，目前核电厂安全隐患暂时无设备问题引起，主要还是人因事件导致，通过研究核电厂人因事件的内在因素以及发生规律进行有效的控制和管理，成为核电厂安全运行的重要方向。从国内核电厂数据库看，不管是程序问题还是设备异常都是人因异常导致，通过对人因异常导致事故整个过程进行有效的分析，并对不同阶段的人因事件进行趋势分析，提出核电厂规范人因失效的措施，认为提高核电厂管理水平是解决核电厂事故的主要途径，重视安全教育可提高核电厂安全系数。

【关键词】核电厂；人因事件；人因失效；管理策略

中图分类号： TM623 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2018）18-0227-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.18.103

【Abstract】With the continuous development of nuclear power technology， the stability of nuclear power equipment has been greatly improved. At present， the safety hidden danger of nuclear power plant is temporarily caused by no equipment problem. It is mainly caused by human events. It has become a nuclear power plant by studying the internal factors of the events of the nuclear power plant and the effective control and management of the occurrence of the nuclear power plant. The important direction of the whole operation. From the domestic nuclear power plant database， whether the program problem or the equipment abnormality is caused by human anomaly， through the effective analysis of the whole process of the accident caused by the person， and the trend analysis of the human cause of the events at different stages， this paper puts forward the measures to improve the management water of the nuclear power plant. Ping is the main way to solve the accidents in nuclear power plants. Safety education can improve the safety factor of nuclear power plants.

【Key words】Nuclear power plant；Human factors；Human factors failure；Management strategy

從人因管理思想模式出来以后，核电厂相关人员对人因事件进行分析和探讨，制定出一系列工具来规范人员的操作，并进行相关的培训和模拟，不断提升人员的综合素质，这种方式很快在核电行业完全展开，核电厂安全系数呈现上升趋势，减低了生产成本。我国步入核电行业后也引入人员管理思想模式，并不断进行实践和探索，在人员管理方法获得较大的成绩。

1 核电厂人员管理模式分析

相关数据表明，人因事件发生原因不仅是技能和知识点掌握有关，还与人体本身因素、工作环境、管理文化等各方面都会造成核电厂安全事故发生。人员失效只是潜在的问题，具有不可改变的特征，给核电厂安全问题按照了一个定时炸弹。根据我国核电行业的人因事件数据统计分析，确认到在人员管理方面将面临以下几点困难。

1.1 新事物的理解和掌握不足

核电行业是一种高科技发展迅速的行业，会有源源不断的新机器、新材料、新工艺等，而这些新事物在一定时间内人员很难熟练掌握知识理论以及操作方法，在一定程度上造成了很大安全事故隐患。

1.2 工程项目建设期间

在新工程项目施工期间会出现设备异常、设备缺失，甚至是出现设计不合理等现象，而在这个期间最容易发烧安全事故，导致这些问题全部都是在前期没有做好相应的措施。

1.3 维护和维修期间

避免核电安全隐患事故，对机器进行定期维护和保养是核电行业必备的工作，维护会涉及到核心设备，一旦操作出现问题就会发生危险事件，相对大修设备来说维护时间安全系数稍高，大修是一种彻底的维修，类似机器重组，也是出现核电安全事故高发人因事件。

人员管理需要结合实际情况更加细致和深入的分析，寻找真因以及共因，然后再针对性提出管理措施，坚持突出重点，从人因方面开始做错有效的改进措施，才能从根本上杜绝人因事件的发生。

2 核电厂人因事件趋势分析

2.1 国内核电人因事件趋势分析

对近20年以来，核电厂安全事故进行统计确认，有45%的比例是人因事件导致，也是占比最高的因素，可见人因失效是核电厂发生安全事故最主要的因素。

根据相关资料显示，人因事件导致核电厂安全问题从2005年开始呈现下降趋势，平均每个机组发生安全问题是人因事件导致不足1件，直到2009年核电行业安全系数达到顶峰，但是随着新机器的导入，核电行业安全问题时常发生，再次说明人员对新机器的了解和认识不足导致。

2.2 核电厂安全事故发生人因失效分析

人因失效的根本原因因素包括很多个，比如沟通方式、环境、程序文件以及个人因素等。本文主要从人因事件进行分析探讨，确认到在工作、文件、工作管理和监督、培训等方面占比因素比例最高，集中反馈出人员在工作时的能力和责任心，程序文件以及工作组织和监督管理不足。

2.2.1 人员的综合能力问题

人员的综合能力主要是在工作和培训两个方面来确认。在实际工作过程中因人因事件导致安全事故有78起，主要是因为没有做好充分的准备，操作失误，没有进行更好自我检查，甚至是错误使用操作流程，其中这四个因素占比高达近80%。还有因培训工作没有做好，导致工作人员不能熟练掌握操作技能引发安全事故。

2.2.2 程序文件

根据资料统计显示，导致核电安全事故在程序文件这一因素中主要是程序文件缺失和不足。不足主要表现在对技术不够了解，技术使用错误，没有相对适应的文件。而文件缺失主要是在前期新设备安装和调试阶段，由于不了解操作流程，导致后期频繁发生事件。

2.2.3 工作管理和监督

工作管理和监督主要是针对承包商进行有效的控制，而数据表明有80起事件全部是因为承包商问题导致，没有对承包商的设备生产、安装、调试等过程进行有效监督和管理，甚至是将设备承包给外商进行维修也没有进行管理和监督，这些都会直接导入事件的发生。而承包商在维修机器后遗留下来的问题主要是操作方式错误，没有进行质量监控等方面。

3 提高人员管理措施建议

3.1 提升人员综能力质管理

人员综合能力是核电行业安全生产最重要的因素，提高人员的综合能力需要从基础技能培训、责任心、预防人因工具、人员行为等方面综合考虑制定相关措施进行改善，建立以技术为基础，以监测控制为流程，进行有效的事情预测，防止事件发生

3.1.1 加强技能技术培训

首先要针对整个核电厂的操作人员进行理论知识培训，注重举例说明人因事件酿成的后果，并加以考核，确认人员的真实了解状况。通过使用模拟方案进行教学，更真实了解操作现场。还要强化维修人员的技能培训和岗位授权，确保工作技能和岗位授权相互适应。

3.1.2 防人因工具的使用

通过建立人员管理高标准，将防人观念完全落实到公司相关规定中，从理念上开始预防。开发预防人员工具，可以通过培训方式，重点讲解理论知识和操作技巧，让人员能够自己检查，完全遵守操作流程，相关沟通等为核心进行推广。公司还需要多开展相关活动进行考察，及时提出不足之处，保证人员管理高标准真正落实到位。

3.2 完善监督管理措施

监督管理主要从工作上的管理，承包商的管理，公司文化发展等方面进行不断完善。

（1）针对一些潜在的人因因素，在工作准备阶段就需要更好识别自检、互相监督，充分利用预防人员工具进行有效的监督和管理，并制定针对可能发生失效的环节进行监控。

（2）能够识别出机器易出现问题的地方，分别制定相关的对策，加强控对制设备的控制。

（3）针对维修承包商维修、安装、调试等过程进行全方位监管和知道，提升承包商的预防人因技能。

3.3 完善规章制度和程序文件措施

所有的核電厂在建设初期，规章制度普遍性存在内容缺失、技术操作错误以及可操作性较差，更加细致说明注意事项和完全隐患，这些都会在一定程度上造成人因事件发生。就需要加强对规章制度进行有效的控制，从编写、验证、执行等环节建立一套全面的规章制度，确保制度制度的质量。

（1）对规章制度和程序文件编写进行分等级管理，要重点突出易发生停机以及导致事件发生的风险进行详细制定，加强对规章制度的审核。完善对规章制度和程度文件的可操作性的验证措施和方法，比如通过模拟操作进行有效的验证，避免因规章制度问题导致事件发生。

（2）在设计优化、新技术的导入等过程中，需要考虑到受影响的规章制度和程序文件进行预测判定，保证设计优化和新技术的导入能够准确的将信息反馈到规章制度和程度文件当中，便于及时改善和完善。

（3）建立健全审查部门，对管理部门进行有效的检查和监督，对规章制度和程度文件的完整性、可操作性进行有效的审查和鉴定，建立健全完善的规章制度和程序文件。

4 结语

核电厂的人因因素管理和监控是一个长期的过程，首先要建立健全预防人因失效机制，提前预防，综合改善，推动人员的持续发展。进行有效的识别措施，控制措施，才能预防人因事件的发生，提高核电厂的综合效益。

【参考文献】

[1]黄显艺，陈若滢.核电厂维修人员人因失误控制[J].设备管理与维修，2018（06）：83-84.

[2]周琪，陈树明.“六性”在核电厂人因工程设计中的应用研究[J].人类工效学，2018，24（01）：43-47.

[3]吴官寅，胡立生，张建波.基于改进型CREAM方法的核电厂数字化人机界面人因可靠性研究[J].自动化应用，2017（11）：26-28+31.

[4]白弢，胡敬鹏.核电厂现场作业人员人因失误预防研究[J].中小企业管理与科技（中旬刊），2017（07）：11-12.

[5]张力，青涛，戴立操，罗克川，周杰.核电厂数字化SOP对人因失误的影响[J].核科学与工程，2017，37（03）：427-433.

[6]周彧，阎明，聂洪权.核电厂先进主控制室设计人因验证与确认活动概述[J].产业与科技论坛，2017，16（07）：52-53.