中医摩法配合肠道功能康复训练在不完全性肠梗阻患者中的应用

纪 婕, 叶义清

(南京医科大学第一附属医院 康复医学科, 江苏 南京, 210029)

不完全性肠梗阻指由各种原因引起肠壁神经、平滑肌功能紊乱或收缩肌无力引起肠内容物积聚在肠道不能够顺利排出的一组综合征[1]，多为慢性梗阻，患者主要临床表现为腹痛、腹胀、肛门停止排便排气，部分患者出现恶心呕吐、畏寒、发热等症状[2]。目前临床上主要的治疗方案是对症治疗及处理，包括持续禁食、胃肠减压、肛管排气、灌肠、纠正电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染等保守治疗[3]，在保守治疗48 h无效后便要考虑手术治疗。尽管不同方法的非手术治疗能使73%～86%的不全性肠梗阻获得缓解，但临床上因过度延长保守治疗时间而贻误手术时机导致死亡的病例同样接近10%[4]。因此亟需一种无创、无痛苦、操作简单、经济适宜的护理干预措施。

肠道康复训练是针对各种原因引起的排便机制发生障碍的恢复性康复治疗措施[5]。目前多应用在脊髓损伤引起的神经源性肠及脑卒中患者便秘护理中。“中医摩法”是用指腹或掌为着力部附着于体表一定的部位或穴位上，以腕关节作主动，连同前臂作有节律环形的抚摸运动的按摩手法[6]。南京医科大学第一附属医院康复医学科自2017年10月起对全院多个病区的不完全性肠梗阻患者开展了中医摩法配合肠道训练的护理方法实施干预，成效明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月—2018年3月南京医科大学第一附属医院收治的10例不完全性肠梗阻患者，其中男8例，女2例；平均年龄(58.00±15.34)岁。纳入标准：①患者均符合不完全性肠梗阻诊断标准[7]，出现不同程度的腹痛腹胀，呕吐恶心，停止排便排气症状，腹部平片检查均显示不同程度气液平面；②常规治疗24 h后未出现排便排气；③患者神志清楚可以配合，愿意应用中医摩法配合肠道训练治疗不完全性肠梗阻。排除标准：①严重损伤或感染；②神志不清或不能配合的患者；③伴有全身感染或免疫力极度低下者；④有显著出血倾向的患者[8]。详见表1。

表1 患者一般资料汇总表

1.2 方法

1.2.1 操作前评估： ①患者疾病，符合纳入排除标准；②生命体征；③实验室检查：血常规，凝血功能，电解质；③影像学资料：腹部平片、CT等；④腹部体检：肠鸣音、腹部有无包块、腹痛情况；⑤检查腹部、臀部有无伤口及腹部、肛周皮肤情况；⑥患者活动情况；⑦直肠指检：检查有无内痔、肛裂、肿块、粪块。

1.2.2 中医摩法： ①患者平卧位，双腿稍弯曲，自然放松，操作者双手挤5～10 mL的润肤露，摩擦双手至手掌温暖。②露出患者腹部，单手操作，由升结肠(掌根向上推法)-横结肠(四指指腹横推法)-降结肠(四指指腹向下推法)-乙状结肠(四指指腹顺肠型推法),按上述按摩顺序用力进行推按腹部，频率40次/min，按摩10 min。③按摩时在中脘穴(胸骨下端和肚脐连线中点)、双侧天枢穴(肚脐与腹外侧连线内1/3与外2/3的交点)[9-10]处加重运用指力。④按摩时手法力度根据患者实际情况，腹壁脂肪较厚者可用力较强，消瘦患者力度稍轻。

1.2.3 盆底肌训练： ①腹式深呼吸，卧床，吸气同时收紧盆底肌群，维持5～10 s，呼气时放松，反复10次。②对于截瘫患者或下肢功能障碍患者，操作者将食指插入患者肛门2～3 cm，嘱其夹紧肛门维持10 s，呼气时放松10 s，反复10次[11]。③桥式运动，卧床，双下肢屈曲尽力抬高臀部，配合吸气时收缩盆底肌肉，收缩10 s秒后放松并恢复平卧位5 s，反复10次。

1.2.4 直肠刺激： ①患者取左侧卧位，操作者带橡胶手套，食指涂润滑油，先轻轻按压肛门周围，刺激肛门外括约肌收缩，再轻轻将食指探入肛门3～4 cm ，以指腹顺时针刺激直肠壁做环形探查，探查直肠内有无肿块、痔疮、粪块、出血等[12]。②直肠牵张术：对直肠探查完毕后，操作者缓慢退出一节手指长度，顺冠状面的12-3-6-9点顺序以指腹的力量向外向上牵拉直肠以刺激直肠诱发排便反射[12]。③诱导排便：用40 mL的开塞露接一次性吸痰管注入直肠内，让患者保持约20 min再去排便。

1.2.5 病情观察： 在整个操作过程中注意观察患者的心率、血压。询问患者有无不适感，是否有便意。观察患者是否排气，有无肠道出血。注意和患者有效沟通，以方便调整力度和手法等。

1.2.6 心理护理： 不完全性肠梗阻患者由于腹胀腹痛等不适，训练过程中有暴露患者隐私、排便排气等不良刺激，易产生焦虑、自卑、抑郁的心理，护理人员应加强与患者沟通，了解患者当时的心理状态、自身感受以及饮食与排气排便情况，协助他们顺利度过心理障碍，减轻其焦虑情绪。

1.2.7 饮食： 采取少食多餐，清淡，细嚼慢咽的原则。多食新鲜水果和蔬菜，忌服牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬、油腻和刺激性食物。指导患者每日饮水2 000～2 500 mL，保持肠道内有足够的水分软化大便。定期刺激肠蠕动，协助排便，并逐渐过渡到正常饮食[13]。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状改善情况： ①显效：患者临床症状腹胀、腹痛、呕吐、停止排便排气消失，腹部平片液气平面消失，进食半流食后无不适。②有效：患者临床症状腹胀、腹痛、呕吐、停止排便排气消失，腹部平片液气平面减少，进食流食后无不适；③无效：患者临床腹胀、腹痛、呕吐、停止排便排气无明显缓解，腹部平片液气平面无变化或者加重[14]。

1.3.2 国际功能、残疾和健康分类(ICF)及疼痛数字评分(NRS)得分：干预前及干预后7 d由专人进行问卷调查，ICF得分越低越好，NRS得分越低则疼痛越轻。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床症状改善情况

10例不完全性肠梗阻患者经过中医摩法配合肠道训练显效7例，有效2例，无效1例。

2.2 干预前后ICF 和NRS评分

干预后本组患者ICF和NRS评分均低于干预前，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 干预前后ICF 和NRS评分±s) 分

与干预前比较，**P<0.01。

3 讨论

不完全性肠梗阻是外科最常见的肠道疾病，肠梗阻患者不仅躯体饱受痛苦，而且还会因肠壁形态和功能的改变，出现严重的水电解质紊乱及营养障碍，不及时纠正有加重病情、重复手术的风险，严重时甚至威胁生命。引起不完全性肠梗阻的原因有很多，如长期卧床、高龄、便秘[15]、各种外科手术、肠道肿瘤等，而目前临床上针对不完全性肠梗阻有效治疗和护理干预方法有限，通常以胃肠减压、灌肠、肛管排气等措施来减轻胃肠道壁的压力，缓解梗阻症状，以期达到恢复胃肠功能、通气、排便的目的。然而传统的治疗和护理方法收效并不理想。沙淑艳等[16]研究证明，开塞露等灌肠、导泻是一种治标不治本的方法，导泻剂使用过多可引发药物依赖性， 而肠梗阻停药即发。

随着临床对肠梗阻治疗的不断深入探索，中医操作技术日益得到临床重视，中医操作技术近年来发展迅速，其操作具有无创伤性、简便易学、易于接受的特点，是一种安全、低价、有效并符合自然疗法的绿色护理方法，其临床应用将越来越广泛。本院康复医学科利用中医摩法结合肠道训练的护理干预方法，针对不全性肠梗阻患者实施护理干预，取得有效结果。中医摩法中按摩的穴位有中脘、双侧天枢穴。中脘穴有调和胃气，通腑泻浊之功用，天枢穴自古就是治疗便秘的基本穴位，大肠与胃化阴通腑之募，消化津液出入之门 。中医摩法在肠道训练的基础上，通过肠道按摩及穴位按摩，可以刺激肠蠕动，并增加腹部压力，以达到促进排气排便的目的。

本研究对10例不完全性肠梗阻患者在肠道训练的基础上进行中医摩法护理干预后，显效7例，有效2例，无效1例，可见中医摩法运用于不全性肠梗阻患者治疗有明显效果。10例患者采用ICF通用组合作和NRS为其效果评价的指标，在患者干预前后进行ICF通用组合和NRS评定及数据收集，结果表明干预后ICF及NRS评分均显著减低，差异有统计学意义(P<0.01)，说明中医摩法结合肠道训练对不完全性肠梗阻患者的护理干预有效，能改善患者不完全性肠梗阻症状，帮助患者建立规律排便，减轻患者肠梗阻腹痛，提高生活质量。

在护理过程中除了注意中医摩法实施的手法外，还要注意主动与患者沟通，有效的沟通可以缓解患者焦虑不安的情绪，同时在沟通的过程中便于了解患者感受，有助于及时评估干预效果。在治疗和护理的整个过程中还要重视个体化健康教育，使患者对自己所患疾病的病因、治疗方法和治疗过程有所了解，在肠道康复训练中指导患者正确有效地进行盆底肌群收缩，教会其通过直肠收缩和内括约肌放松，将粪便下移到达肛窦从而产生便意。患者了解操作的方法与目的后可以提高其治愈疾病的信心，可以减轻患者腹部疼痛状况，提高患者的生活质量。

本研究仅为观察性研究，样本量较少，没有对照组，因此在往后的研究中还应针对不完全性肠梗阻患者进行中医摩法和传统治疗的对照研究，以进一步证实中医摩法在治疗不完全性肠梗阻中的应用价值。