膀胱外翻患儿的围手术期护理体会

王 奕, 贾 幸, 黄轶晨, 王紫娟, 谢 华

(上海交通大学附属儿童医院 上海市儿童医院 泌尿外科, 上海, 200062)

膀胱外翻是少见而复杂的泌尿系先天性畸形，以膀胱粘膜裸露为主要特征，存活率低[1]，且男性较女性的发病率高，约多2倍[2]。膀胱外翻在临床上可分为完全性膀胱外翻和不完全性膀胱外翻，其中以完全性膀胱外翻较为多见，其典型特征包括膀胱粘膜外翻、耻骨联合分离和尿道上裂[3-4]。由于膀胱外翻患儿手术方式复杂，涉及多学科的联合手术治疗[5]，所以围手术期的规范化的护理至关重要。为进一步总结膀胱外翻I期修复术中患儿临床护理经验，本研究回顾性分析了2014年11月—2017年12月期间收治的5例膀胱外翻患儿的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

2014年11月—2017年12月上海市儿童医院收治了5例膀胱外翻患儿，4例男性，1例女性，均行I期膀胱外翻修补术；年龄24～81个月，平均(49.60±25.20)个月，具体一般资料见表1。

表1 5例膀胱外翻患儿的一般资料

所有患儿均行膀胱外翻修补治疗[6]，患儿取平卧位，常规消毒铺巾。男性患儿阴茎头丝线牵引，沿膀胱周围切开下腹部皮肤，保留尿道板，沿其两侧平行切开至阴茎体部。继续沿下腹部正中切开4 cm，切开皮下组织，沿腹直肌鞘表面游离双侧皮瓣至暴露出双侧分离6.0 cm的耻骨结节。沿腹膜外游离出膀胱两侧壁和顶壁，切开腹直肌和膀胱的连接至耻骨结节处。男性患儿部分暴露双侧阴茎海绵体背侧，保护会阴血管神经束，沿骨膜表面切开膀胱侧壁与耻骨结节之间的韧带，至暴露肛提肌，并靠近膀胱侧部分打开肛提肌。修整膀胱黏膜，留置12 Fr 双腔导尿管，注水3.0 mL，为膀胱造瘘，双侧缝合膀胱。患儿均采用在全麻下行髂骨锯骨，耻骨联合闭合术，术后留有尿管，膀胱造瘘管，骨盆外用石膏托固定。

术后随访2～12个月，平均7.80个月。所有患儿术后均恢复平稳，伤口愈合好，未发生伤口裂开和感染。5例患儿控尿均改善，术后B超检查均未发现上尿路扩张。术后逆行性输尿管与排尿造影(VCUG)检查膀胱容量12～65 mL，较治疗前均有增加。其中病例4患儿术后11个月仍伴有尿失禁症状，再次入院行膀胱颈成形术，并予以膀胱功能训练指导。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 皮肤护理： 入院前患儿长期使用纸尿片包住外翻膀胱，导致外翻膀胱长期受到尿液的刺激，患儿的会阴部皮肤均有不同程度的湿疹，为避免外翻膀胱粘膜出血及感染，保证手术部位皮肤的完整性，需做好感染的预防和外翻膀胱及周围会阴部皮肤的护理。患儿入院后，遵医嘱正确使用抗生素预防感染。使用凡士林纱布或已被呋喃西林浸湿的纱布覆盖外翻膀胱，并根据湿疹分布情况，采取相应的卧位，保证流出的尿液不再经过湿疹分布的区域，同时，使用支被架隔开盖被，保持膀胱周围皮肤清洁干燥。必要时，遵医嘱予外用药进行涂抹。护理人员指导家长在患儿排便后及时为患儿清洗肛周，保持肛周皮肤的清洁干燥。

2.1.2 肠道准备： 患儿术前3 d遵医嘱少渣半流质饮食，术前2 d遵医嘱清流质饮食和口服硫酸庆大霉素，术前1 d遵医嘱少量饮水，并遵医嘱予患儿补液支持，术前6 h禁食水，遵医嘱予补液支持。术前1晚及术日晨清洁灌肠和甲硝唑保留灌肠各1次。

2.2 术后护理

2.2.1 引流管的护理： 患儿术后均留置3～5根引流管，包括左右输尿管、导尿管、膀胱造瘘管及其他引流管等。妥善固定各引流管，保证引流管无扭曲、无弯折，每班护士加强巡视，密切观察各引流管有无堵塞、滑脱等，并密切观察引流液的色、质、量，及时做好记录。为了预防导管堵塞，定时挤压引流管，保持其通畅，由医生根据患儿恢复情况，决定何时拔除相关导管。此外，重视家长在护理中的作用，告知家长，注意引流量变化，如无明显变化，则存在引流管堵塞可能，需及时反馈。

2.2.2 石膏的护理： 膀胱外翻患儿行骨盆截骨术的目的在于减轻腹壁修复时的张力，避免伤口裂开和膀胱再次外翻[7]。患儿术后均采用髋人字石膏固定，石膏上至胸腹部，下至双足。患儿卧床时，协助患儿安置舒适体位，可将床头适当摇起，在后背等与石膏空隙处可放置柔软的棉布或毛巾等，每班加强巡视，密切观察患儿肢端循环情况，发现异常及时报告医生，避免肢体过度受压。

2.2.3 伤口渗液的护理： 患儿术后均发生腹部伤口处渗液[8]。为保持伤口处皮肤清洁干燥，渗液较多者遵医嘱予伤口处负压吸引渗液，渗液较少者予清洁纱布覆盖伤口周围，随湿随换，换下来的纱布称重计量。患儿住院期间均未发生皮肤湿疹，腹部伤口愈合良好。

2.2.4 膀胱功能恢复训练指导： 病例1、2和3术后第4周开始训练膀胱功能，开始采用全天加闭膀胱造瘘管的方法，若无液体从膀胱造瘘口处渗出，第3天予拔出膀胱造瘘管及夹闭尿管；其中由于病例4和5患儿年龄较小，不能自我控制排尿，并且膀胱容量较小，采取夹闭1 h，开放30 min的方法，并观察有无尿液从尿道口或膀胱造瘘口处渗出，若有渗出，及时开放尿管，夹闭30 min，开放30 min，可直至完全拔出尿管。大龄患儿的尿道支架管拔出后，训练患儿做收腹提肛运动，每3 h做此动作10次左右，以训练膀胱括约肌功能；同时训练其规律憋尿，逐步增加膀胱容量。

3 讨论

膀胱外翻是一种罕见的先天性泌尿生殖系统畸形，大约每5万的活产儿中有1例发生[1]，若得不到及时的治疗，约有半数的病例于成年前死亡，多死于肾积水和尿路感染[9]。所以对于膀胱外翻患儿，及时的手术治疗以及围手术期的护理至关重要[10]。围手术期护理的主要目的是降低患儿术后感染几率，充分的制动防止伤口开裂以及辅助患儿进行膀胱功能训练。患儿术后降低伤口感染风险，促进伤口愈合是修复手术成功的重要条件[11]。因此在所有膀胱外翻患儿中，术后均需要用输尿管支架管以及导尿管进行尿液引流，防止尿路堵塞，降低膀胱张力，进而减少对伤口的刺激，促进伤口愈合[12]。有研究[9]表明，长期留置输尿管导管或者导尿管，有增加尿路感染的风险，不仅容易导致伤口裂开，严重者可导致上行性肾盂肾炎，降低肾功能，需要再次手术修复，因此，本研究中保持伤口皮肤清洁干燥以及保证引流管通畅对手术伤口愈合有重要意义，同时还应注重家长的宣教，告知家长引流管堵塞可能出现的异常情况，嘱家属及时反馈。而对于带管出院的患儿，护理人员更应该做好家属工作，指导家属正确更换引流袋，同时注意引流管通畅情况。

此外，对于膀胱外翻患儿，一般需要多学科的联合手术治疗，尤其是需要联合截骨处理，所以术后常规制动处理对于伤口的愈合是必要的[13]，同时需要加用必要的镇静和镇痛处理，以达到良好的制动效果，避免患者伤口的开裂以及截骨位置的移动，这对于手术效果的维持是非常重要的[14]。本研究所有患儿均采用髋人字石膏固定处理的方法，其中有1例患儿在出院7 d后发现骶尾部压疮，分析主要有三点原因：一为患儿在髋人字石膏固定下长期卧床，局部血运不足所致；二为患儿年龄较小，并不能主诉相关不适；三为髋人字石膏局部固定过紧所致。因此在以后的临床护理中，要加强对家长的宣教，尤其是低龄患儿的护理。同时有研究[15]表明利用髋人字支具进行外固定可以便于伤口的观察和处理，所以此后的肢体制动可以考虑此项操作。

膀胱外翻矫正术成功的标准是膀胱具有正常储尿和排尿功能[16]，所以膀胱功能的训练至关重要，由于本组患儿多数年龄较小，故术后护理期间，采用间歇夹闭膀胱造瘘管的方法刺激患儿膀胱功能的恢复；而对于大龄患儿，则进一步指导其行收腹提肛动作，嘱其自主憋尿，以逐步增加膀胱括约肌功能和膀胱容量，提高患儿自控排尿能力[17]。患儿出院后应遵医嘱定期门诊随访，及时复查各项必要检查，观察膀胱功能和排尿情况以及有无并发症的发生。

本研究所有病例均注重对家长的宣教，并告知家长膀胱外翻患儿术后常见并发症的表现，充分发挥家长在护理中的作用，以期尽早发现可能的异常情况，及早处理，避免相关并发症的发生发展。围手术期细致规律的护理以及对家长的宣教和沟通至关重要，不仅可以有效预防术后一系列并发症的发生，如尿路感染、褥疮、切口感染等[18]，还可以提高膀胱外翻患儿手术成功率，明显改善患儿生活质量。