电话回访对农村地区糖尿病患者的延续性护理及医疗状况调查研究

杨 秋, 赵 莉, 崔素芬, 李 莉

(1. 川北医学院附属医院 内分泌科, 四川 南充, 637000; 2. 川北医学院护理学院, 四川 南充, 637000)

糖尿病是一种可累及全身多个器官的慢性终身性疾病，是临床常见的内分泌代谢性疾病，临床主要表现为“三多一少”，即多食、多饮、多尿和体质量减轻，具有较高的致残率和致死率[1-2]。目前临床仍无特效疗法，治疗以控制血糖、减少并发症为主[3]。延续性护理可促进糖尿病患者建立健康的生活方式，控制病情发展，最终提高生活质量[4-5]。本研究通过电话回访的方式对农村地区糖尿病患者进行延续性护理，并对医疗状况进行调查研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月—2017年12月在川北医学院附属医院收治的523例农村地区糖尿病患者作为电话回访的对象。其中男257例，女266例；年龄26～67岁，平均(49.02±6.71)岁。患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，且无其他脏器疾病。患者均签署知情同意书，自愿接受调查。

1.2 方法

通过电话回访的方式，对523例糖尿病患者进行回访。就诊的糖尿病患者经医生推荐到糖尿病专职护士处，专职护士与患者进行沟通，共同制订血糖控制目标，护士登记患者信息，建立糖尿病患者的基本病情档案，包括出院时的总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(P2hPG)和糖化血红蛋白(HbA1c)等指标，并计划电话拨打时间和频率。每位患者回访期限为3个月，第1个月每周1次(共4次，要求每次的通话时间不得少于75 s)，第2个月每2周1次(共2次，每次通话时间不少于20 s)，第3个月1次(结束)。每次回访时，除了询问病情外，还应向患者或家属讲解糖尿病健康教育的不同知识点，并对前次回访内容进行抽问和总结，同时了解患者每月糖尿病药物花费及费用报销情况。

1.3 观察指标

观察回访前后患者血糖的变化、并发症的发生率及自我护理能力。自我护理能力采用糖尿病自护行为量表(DSCS)进行评估，指标包括血糖监测、血糖异常处理、遵医用药、合理饮食和适当锻炼。评分标准：1分为完全没有做到；2分为很少做到；3分为有时做到；4分为大体做到；5分为完全做到。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 回访前后血糖的变化

在进行电话回访后，糖尿病患者FPG、P2hPG及HbA1c均较电话回访前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 回访前后并发症发生率比较

在进行电话回访后，糖尿病患者的低血糖、酮症酸中毒、足部病变和眼部病变并发症的发生率均下降，且电话回访后并发症总发生率为4.59%(24/523)低于电话回访前的15.30%(80/523)，差异有统计学意义(χ2=33.480，P<0.05)，见表2。

2.3 回访前后自我护理能力比较

在进行电话回访后，糖尿病患者的血糖监测、血糖异常处理、遵医用药、合理饮食和适当锻炼评分均较回访前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 回访前后血糖变化±s)

表2 回访前后并发症情况比较[n(%)]

表3 回访前后自我护理能力比较±s) 分

3 讨论

糖尿病是一种慢性终身性疾病，目前临床上只能够缓解病情的发展而不能彻底治愈，大多数糖尿病患者需要在家进行长期康复治疗，主要是让患者进行合理健康的饮食和运动，检测血糖水平和进行药物治疗[6-7]。然而，大多数病患的年龄偏大，缺乏对糖尿病正确的认识，遵医服药依从性差，不利于病情的控制[8]。由于地理、经济、文化等原因，农村地区的糖尿病患者获取糖尿病的相关知识较难，多数患者缺乏糖尿病相关知识，造成血糖控制不佳、并发症发生率和致残率高[9]。为此类患者提供经常的、适时的健康指导非常重要，通过电话回访的方式对患者进行健康教育，可以很好地解决知识缺乏的问题[3]。延续性护理是一种新型护理模式，正逐渐成为护理研究工作发展的新方向，是一种开放式、不间断的医疗护理服务，可以满足患者的实际需要，其将护理工作从医院延伸到家庭，从而延长了护理时间，使患者得到更全面的护理。通常采取电话随访、网络随访和门诊随访等方式对出院后的患者进行延续性护理，其中最常用的方式是电话随访[10]。有研究[11]表示，延续性护理能够满足糖尿病患者对疾病相关医学知识的需求，敦促患者建立健康的生活习惯，将被动接受治疗变为主动护理，有效地控制血糖水平，提高患者的生命质量。

本研究结果显示，在进行电话回访后，糖尿病患者FPG、P2hPG和HbA1c较回访前有明显减低(P<0.05)，糖尿病患者的低血糖、酮症酸中毒、足部病变和眼部病变等并发症的总发生率为4.59%低于电话回访前的15.30%(P<0.05)。说明电话回访有利于糖尿病患者对血糖水平的控制，减少和预防并发症的发生。在进行电话回访后，患者血糖监测、血糖异常处理、遵医用药、合理饮食和适当锻炼评分均较回访前明显提高(P<0.05)。表明电话回访有助于提高糖尿病患者对疾病相关知识的了解，帮助患者掌握相关技能，更好地改善患者的生活质量。

本研究的创新性在于这是南充地区首次专门针对农村地区的糖尿病患者的电话回访研究。通过回访，可以解决农村地区糖尿病患者知识缺乏的状况，同时还解决了偏远地区或年龄较大的患者就医难的问题，改变患者的不良行为方式，从而促进患者血糖达标，预防或延缓糖尿病并发症的发生，减轻患者及国家的经济负担，提高患者的生活质量。此研究的价值在于通过3个月的定期电话回访，不但可以建立患者的病情档案，发现患者发病的原因及在家期间存在的关于糖尿病的问题，包括低血糖反应发生的原因和急救方法、口服药及胰岛素的使用方法及注意事项、并发症的护理等。而且这些受访患者又可成为该地区的健康教育者，为周围新发病的或没有纳入回访的糖尿病患者做健康教育，由此形成良性循环，达到“双赢”的目的。

本研究中还了解到，随着国家精准扶贫政策的提出及落实，农村地区的特困户凡是经诊断疾病需要治疗的医药费全免，这确实给这一部分农村地区患者带来了福音；但另一方面[12]，目前我国已有2.6亿慢性病患者，慢性病疾病负担已占总疾病负担的70%，这也给医保政策带来了巨大的压力与挑战。我国农村地区还有大量患有慢性病的贫困患者，随着新政策的落实，农村地区大量的慢性病尤其是糖尿病患者的门诊医药费报销已从2017年起不能获批，只能申报住院费用。国家2017年发布的《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》[13]中指出，我国将进一步推进“三医联动”政策的实施，强化医保的引领作用和对慢病防治的促进作用，如开展精准用药门诊为患者定制个体化的用药方案，强化合理用药、为患者减负、实现医保控费、保证医院收益；创新健康保险，通过第三方健康风险管理机构对被保险人健康风险评估、慢性病管理过程的跟踪与干预，保险公司可以将单纯的事后理赔转变为全过程的健康风险管理服务，真正实现“医”、“保”联合，建立多层次的医疗支付保障体系，为国家和患者都减轻负担。相信当这些政策进一步落实后，会惠及到农村的每一位慢性病患者，为患者带来福音。

综上所述，通过电话回访对农村糖尿病患者的延续性护理及对其医疗状况进行调查，有利于帮助糖尿病患者更好地控制血糖水平，降低低血糖等并发症的发生，提高患者的自我护理能力和生活质量。