经皮左心耳封堵术在非瓣膜性心房颤动患者中的应用——单中心经验

姚青 宋治远 郭燕丽 舒茂琴 李华康 黄海韵 刘锋 万陈 李林峪 汪雪琴秦浩然 刘燕 黄雪娇

心房颤动（房颤）是最常见的快速性心律失常之一。人群中房颤发生率为0.4%～2.0%，且随着年龄的增加而逐渐上升，每增加10岁，房颤发生率增加1.4倍［1］。房颤的主要危害是导致心功能不全与动脉系统血栓栓塞，其中以卒中最常见。有研究显示，房颤患者卒中风险是非房颤患者的5.6倍，非瓣膜性房颤患者卒中发生率为1.9%～18.2%，其中80岁以上老年人卒中发生率高达23.5%，且卒中后1年死亡率达30%，5年内有三分之一患者复发［2-3］。另有研究发现，非瓣膜性房颤患者发生卒中的血栓90%来自左心耳［4］。经皮左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）的目的是隔离血栓源，预防房颤卒中发生，避免长期口服抗凝药物。Watchman封堵器是目前唯一获得美国食品药品监督管理局批准的左心耳封堵装置，已进行了两项随机对照研究及多项临床注册研究，结果均显示LAAC预防非瓣膜性房颤卒中的疗效优于或不劣于口服华法林抗凝［5-9］。西南医院于2014年8月开展LAAC，至2018年6月共对259例非瓣膜性房颤患者施行了LAAC，现就本院开展LAAC的经验体会及随访结果进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2014年8月至2018年6月陆军军医大学附属西南医院住院的非瓣膜性房颤患者。在征得患者及家属同意并签字后行LAAC。入选标准：（1）非瓣膜性房颤；（2）CHA2DS2-VASc评分≥2分，HASBLED评分≥3分；（3）年龄≥65岁；（4）患者有口服华法林禁忌证或不愿长期服用华法林。对于有卒中/短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）史或合并先心病、房间隔缺损者，上述条件可适当放宽。排除标准：（1）术前行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查，发现可疑或明确血栓者；（2）房间隔显著异常；（3）有行左心耳结扎史者；（4）NYHA心功能分级级；（5）急性心肌梗死；（6）严重肝、肾功能不全；（7）凝血功能异常；（8）1个月以内有卒中史者；（9）具有其他心血管介入手术禁忌证者。

1.2 术前准备

术前常规进行血常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、血脂及甲状腺功能检查。进行心电图、动态心电图、X线胸片及经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查。术前24 h行TEE检查，了解左心耳有无血栓，多角度测量左心耳开口直径与深度。术前未行抗栓治疗者皮下注射低分子肝素（依诺肝素钠0.4 mg，每日2次）2～3 d；正在服用华法林者不停药，但术前24 h内检测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）。术前禁食8 h以上。

1.3 手术操作

患者平卧位，在全麻及TEE引导下进行操作，术中行左心耳造影。房间隔穿刺成功后经鞘管推注肝素使全身肝素化（术前未用华法林或INR不达标者肝素用量为100 U/kg，INR达标者肝素用量为80 U/kg），并使活化凝血时间（activated clotting time，ACT）维持在200～300 s。具体操作步骤详见本中心文献报告［10］。Watchman封堵器及输送装置由美国波士顿公司提供。Amplatzer cardiac plug （ ACP） 封堵器及输送装置由美国圣犹达公司提供［10］。

1.4 术后观察与处理

患者术后入住冠心病重症监护室，持续行心电、血压、血氧饱和度监护24 h。术后皮下注射依诺肝素钠4000 U、每日1～2次，连续3 d。LAAC成功患者，术后随机选择以下三种方案进行抗栓治疗：（1）口服华法林抗凝2个月（维持INR在2.0～3.0）；2个月后改服双联抗血小板药物治疗（氯吡格雷75 mg、每日1次+阿司匹林100 mg、每日1次），持续6个月；6个月后改服阿司匹林100 mg、每日1次维持。（2）口服新型口服抗凝药物（novel oral anticoagulants，NOACs）2个月；2个月后改服双联抗血小板药物治疗（氯吡格雷75 mg、每日1次+阿司匹林100 mg、每日1次），持续6个月；6个月后口服阿司匹林100 mg、每日1次维持。（3）口服双联抗血小板药物治疗（氯吡格雷75 mg、每日1次+阿司匹林100 mg、每日1次）6个月，6个月后口服阿司匹林100 mg、每日1次维持。

1.5 术后随访

分别于术后3 d、30 d、45 d、60 d、3个月、6个月及1年各随访1次，以后每年随访1次。每次随访均询问患者症状有无改善、有无出血及血栓栓塞情况，并复查心电图。术后3 d及1、3、6、12个月各复查心电图及TTE 1次，观察有无心包积液及各心腔大小变化。所有患者于术后45～60 d复查TEE，观察有无封堵器移位、残余分流及封堵器相关血栓形成（device related thrombosis，DRT）。对于有DRT患者，延长抗栓治疗时间，并于术后3个月、6个月再次复查TEE。

1.6 统计学分析

所有数据采用SPSS 13.0进行处理。计量资料以均值±标准差表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用例（百分比）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征情况

共纳入259例非瓣膜性房颤患者，其中男118例（45.6%），平均年龄（68.2±8.6）岁。259例患者中持续性房颤215例（83.0%），阵发性房颤44例（17.0%），高血压病史175例（37.6%），冠心病/外周动脉硬化症198例（76.4%），CHA2DS2-VASc评分（4.2±1.4）分，HAS-BLED评分（3.2±0.4）分，其余见表1。

2.2 封堵治疗结果

2.2.1 成功率 共256例（98.8%）患者手术成功，其中Watchman封堵器253例、ACP封堵器3例。3例（1.2%）患者因封堵后未达到释放标准而放弃（其中2例因左心耳开口径过大，无合适封堵器；1例因左心耳过浅，置入后封堵器露肩明显）。术后即刻行TEE多角度检测显示，228例（89.1%，228/256）患者完全堵闭，28例（10.9%，28/256）有少量残余分流（≤5 mm）。

2.2.2 封堵器选择与封堵效果 253例采用Watchman封堵器的患者，封堵器的选择均按TEE测得左心耳最大口径加4～7 mm的原则进行，所用封堵器型号分别为：21 mm 16例（6.3%，16/253）、24 mm 70例（27.7%，70/253）、27 mm 113例（44.7%，113/253）、30 mm 36 例（14.2%，36/253）、33 mm 18例（7.1%，18/253）。左心耳造影测量左心耳开口最大径及深度分别为（20.2±4.6）mm与（27.9±4.7）mm，与TEE测量的左心耳开口最大径（20.4±4.7）mm及最大深度（28.0±3.8）mm比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；所用封堵器平均直径为（26.4±3.6）mm；封堵后TEE检测封堵器平均压缩率为（20.1±6.8）%。TEE不同角度检测左心耳口径、深度及封堵器压缩率见表2。

2.2.3 围术期并发症 本组患者共发生较严重围术期并发症4例（1.5%）。其中1例在放置封堵器过程中发生心电图 、 、aVF导联一过性ST段抬高，持续2 min恢复，后行冠状动脉造影未见异常，考虑为右冠状动脉空气栓塞所致。3例 （1.2%） 发生迟发性心脏压塞，均在术后6～10 h内出现，均经心包穿刺置管引流恢复。

表1 259例患者临床基线特征

表2 TEE不同角度检测左心耳口-径、深度及封堵器压缩率（253例，±s）

表2 TEE不同角度检测左心耳口-径、深度及封堵器压缩率（253例，±s）

注：TEE，经食管超声心动图

检测角度 左心耳口径（mm） 左心耳深度（mm） 封堵器压缩率（%）0° 19.9±4.7 27.6±3.7 20.3±7.1 45° 20.3±4.5 27.7±3.5 20.1±6.9 90° 20.6±4.7 28.0±3.8 20.2±6.4 135° 20.1±4.6 27.9±3.7 19.9±6.5

2.3 术后抗栓方案与随访

2.3.1 术后抗栓方案 LAAC术后采用华法林抗凝、NOACs抗凝及双联抗血小板治疗的患者分别为108例［42.2%，108/256；平均INR 值（2.3±0.8）］、72例（28.1%，72/256）及76例（29.7%，76/256）。

2.3.2 随访 256例患者均完成2个月以上随访，平均随访（25.9±7.9）个月。TEE随访完成率为100%，171例（66.8%，171/256）患者完成1年随访。随访期间患者自觉症状有不同程度改善，无卒中及TIA发生。1例患者于LAAC后2年3个月因肺癌死亡。随访期间所有患者未发生器械脱落、血栓栓塞及严重出血并发症。随访结果显示，与术前相比，左心房内径术后1个月［（43.8±5.4）mm 比（45.9±5.5）mm， F=1.037，P＜ 0.0001］、3个月［（43.2±5.1）mm比（45.9±5.5）mm， F=1.163，P＜ 0.0001 ］、6 个月［（43.3±4.9）mm 比（45.9±5.5）mm， F=1.260，P＜ 0.0001］、12 个月［（43.2±5.0）mm 比（45.9±5.5）mm， F=1.210，P ＜ 0.0001］显著缩小，差异均有统计学意义；而右心房内径、左心室内径、右心室内径在1个月、3个月、6个月、12个月则差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

2.3.3 并发症及转归 术后即刻TEE监测显示有少量残余分流的28例患者中，16例于术后45～60 d复查TEE时残余分流消失，7例于术后6个月复查TEE残余分流消失，另外5例残余分流持续存在，但均小于2 mm。28例患者均未发生DRT及血栓栓塞并发症。256例患者在LAAC后45～60 d复查TEE时发生DRT 7例（2.7%），均于发现DRT后延长抗凝治疗或改服抗凝药物后DRT消失，未发生血栓栓塞事件。LAAC后不同抗栓方案DRT的发生情况及转归详见表4，各组间DRT发生率比较，差异无统计学意义（P=0.998）。

3 讨论

LAAC作为预防非瓣膜性房颤卒中的一项新技术，其循证医学证据逐渐增多。如PROTECT AF研究［7］、PREVAIL 研究［8］及 EWOLUTION 注册研究［9］等结果均显示，LAAC组主要有效终点事件发生率不劣于华法林组，并在远期随访中显示出有优于华法林的趋势。因此，2012年、2016年欧洲心脏病学会房颤管理指南及2014年美国心脏协会/美国卒中协会缺血性卒中及TIA二级预防指南均对LAAC给予正式推荐，并列为 b类适应证（证据水平B级）［11-13］。但LAAC在临床上的应用还存在争议，争议的焦点仍然是安全性，认为LAAC围术期并发症发生及DRT是临床所面临的主要问题。虽然LAAC在临床应用初期并发症发生率较高，但随着Watchman左心耳封堵器在美国上市后注册研究的发表，LAAC围术期并发症的发生率已降至1.36%，表明Watchman左心耳封堵器在临床上应用是安全的［14］。

表3 LAAC前后各心腔大小变化比较（mm，±s）

表3 LAAC前后各心腔大小变化比较（mm，±s）

注：LAAC，经皮左心耳封堵术；a，与术前比较，P＜0.01

右心室内径术前（256 例） 45.9±5.5 38.5±5.8 53.8±5.7 20.1±4.6术后1个月（256例） 43.8±5.4a 38.6±5.4 53.6±5.6 20.0±4.7术后3个月（256例） 43.2±5.1a 37.8±5.7 53.5±5.8 19.9±4.9术后6个月（203例） 43.3±4.9a 38.3±5.2 53.7±5.2 20.1±4.3术后12个月（175例） 43.2±5.0a 38.5±5.5 53.4±5.4 20.0±4.8时间 左心房内径右心房内径左心室内径

表4 LAAC后不同抗栓方案DRT的发生情况与转归

本中心从2014年8月开展LAAC以来，严格遵循目前公认的临床适应证入选患者。截至2018年6月共对259例非瓣膜性房颤患者施行了LAAC，器械置入成功率为98.8%（256/259），严重并发症发生率仅为1.5%（4/259），4例并发症患者中1例考虑右冠状动脉空气栓塞自然恢复，另3例迟发性心脏压塞患者经心包穿刺置管引流痊愈，均未导致严重后果。此外，本组患者属于高卒中及高出血风险［CHA2DS2-VASc评分（4.2±1.4）分，HASBLED评分（3.2±0.4）分］，在成功置入左心耳封堵器后平均（25.9±7.9）个月的随访期间，除1例患者于LAAC后2年3个月因肺癌死亡外，所有患者均未发生器械脱落、血栓栓塞及严重出血事件。本中心的LAAC结果无论在成功率与并发症方面均与既往研究相似，表明在严格遵循适应证的前提下，LAAC在非瓣膜性房颤患者中应用是安全、有效的。

左心耳封堵装置作为金属置入器，DRT是不可回避的问题，术后如抗栓治疗不规范，极易导致DRT。因此，LAAC后的抗栓治疗方案及DRT已成为临床备受关注的问题之一。Lammers等［15］对2008年1月至2015年9月发表的30项涉及DRT的文献进行系统性分析显示，在2118例患者中82例（3.9%）患者在行TEE随访时发现DRT，不同封堵器DRT发生率分别为：Watchman封堵器3.4%（40/1184）、ACP封堵器4.8%（34/707）、Amulet封堵器2.0%（1/50）。

最近，Fauchier等［16］回顾性分析了2012年至2017年法国8家中心接受LAAC的469例房颤患者，其中272例应用Watchman封堵器（58.0%），197例（42.0%）使用Amplatzer封堵器（ACP 100例、Amulet 97例）。LAAC后接受抗栓治疗情况分别为：170例仅用单一抗血小板药物，109例应用双联抗血小板药物，135例口服抗凝药物，20例同时应用抗凝药物+抗血小板药物，35例既未用抗凝药物也未用抗血小板药物。在平均13个月的随访中，339例（72.3%）至少接受1次左心耳影像学检查（TEE或CT扫描），结果显示26例患者发生DRT。按全部469例患者计算，DRT的发生率为5.5%（26/469），其中Watchman封堵器4.8%（13/272），Amplatzer封堵器6.6%（13/197）；按LAAC后不同抗栓治疗方案分析显示，DRT的发生率分别为单一抗血小板药物6.5%（11/170），双联抗血小板物治疗0.9%（1/109），口服抗凝药物7.4%（10/155），同时服用抗凝药物+抗血小板药物者未发生DRT，而既未服用抗凝药物又未服用抗血小板药物者高达11.4%（4/35）。由此可见，LAAC后DRT的发生与术后抗栓治疗方案选择及不同封堵装置密切相关。

本组患者在LAAC后采用了三种不同的抗栓治疗方案（在最初2个月内分别采用口服华法林抗凝、NOACs及双联抗血小板药物治疗），且均按方案要求正规服药。其中华法林组108例（42.2%）、NOACs组72例（28.1%）、双联抗血小板药物治疗组76例（29.7%）。LAAC 后 45～60 d复 查 TEE时，发 生DRT 7例（2.7%），且三种抗栓方案DRT的发生率差异无统计学意义（分别为2.78%、2.78%与2.63%）。该7例DRT患者均经延长抗凝治疗时间及更换抗凝药物后消失，未发生血栓栓塞事件。表明LAAC后只要正规进行抗栓治疗，DRT的发生率较低，即使发生也不易发生相关的血栓栓塞事件。而且发生DRT后，通过延长抗凝药物时间或更换其他抗凝药物，DRT一般可以溶解，预后良好。

另外，LAAC对左心房结构的影响，也是大家关注的问题之一。既往研究显示，左心房大小能正向预测心脏风险，包括房颤、心力衰竭、心肌梗死的复发［17-19］。Aschenberg 等［20］也发现，左心房结构和功能的异常，增加了房颤的发生率，使卒中风险增加。反之左心房容积减小，增加了左心房血流速度，可减少血栓形成的可能性［21］。LAAC后左心房结构的变化鲜有文献报道，Luani等［22］观察51例患者发现LAAC后6周左心房收缩及舒张容积增大，但心功能无显著改变，推测原因为LAAC后左心房压升高所造成的左心房顺应性下降引起的。但本中心通过对该组患者的随访发现，与术前相比LAAC 1个月后左心房内径即见明显缩小，且以后一直维持该状态，该结果与Luani等研究结果相反，分析原因可能与本中心术后给与患者优化的药物治疗，严格控制心室率、改善二尖瓣反流以及积极纠正心功能，使左心房压力有所下降，进而使左心房容积减小有关。当然，有关LAAC对房颤患者左心房结构与功能的确切影响，尚需要更多的研究进一步证实。