de Winter综合征1例

程小航，王浩

1 病例

患者男性，48岁，主因“突发心前区疼痛4 h”就诊于北京王府中西医结合医院急诊，行心电图示（图1）：Ⅱ、aVF、V2-6导联ST段上斜型压低，V2-6导联T波高耸，急查肌钙蛋白（TNI）示：2.03 μg/L（正常值＜0.11 μg/L），考虑急性冠状动脉（冠脉）综合征不除外，急请心内科会诊，经心电图并结合肌钙蛋白水平，考虑患者为de Winter综合征心电图改变，建议急行冠脉造影术，必要时行经皮冠脉介入术（PCI）以便开通罪犯血管。

急诊给予患者阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg口服，绕行CCU入导管室行冠脉造影检查，冠脉造影示（图2A）：左主干无异常，前降支近段次全闭塞，狭窄程度90%，TIMI血流1级，回旋支及右冠未见有意义狭窄。考虑本次罪犯血管为前降支近段，送NS导丝于前降支近段植入Maverick 3.5×30 mm支架1枚（图2B）。

患者术后安返CCU，胸痛症状基本消失，入科后复查心电图示（图3）：V1-2导联QS型，V3-6导联未见ST段抬高及病理性Q波，Ⅲ、aVF导联可见小q波，复查TNI为6.23 μg/L，患者心电图未见Q波形成，也未见ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的典型动态演变。

2 讨论

1947年，Dressler在观察心肌梗死早期出现高尖T波改变时，记录到伴有ST段上斜型压低的表现，形态与de Winter综合征心电图一致，但未命名[1]。荷兰医生de Winter等通过回顾其心脏中心1532例前降支近段闭塞患者的心电图，发现其中30例患者并未出现典型的ST段抬高型心肌梗死及超急性期心电图表现，并以Letter形式发表在《新英格兰杂志》上，从此这种新的提示急性冠脉综合征（ACS）的心电图表现被命名为“de Winter综合征”并被广泛关注[2]。

图1 患者入院心电图

图2 造影及支架显影

图3 患者术后安返CCU心电图

de Winter综合征典型心电图表现为：①胸前导联J点压低1～3 mm，ST段呈上斜型压低，随后T波对称高尖；②QRS波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波递增不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。随着de Winter对此种心电图研究的深入，发现心电图存在de Winter综合征表现的ACS患者自始至终也不会出现胸前导联的ST段抬高及动态变化，且造影均未发现左主干病变，罪犯血管多为前降支近段，多通过急诊PCI可使心电图回归正常[3]。

回顾文献发现，2015年Montero-Cabezas团队回复Fiol Sala的文献中认为，de Winter综合征患者心电图会呈ST-T动态改变，文中阐述的原因是前降支次全闭塞所致，若不及时干预，则可能进展为STEMI，并提出de Winter综合征心电图的ST-T改变机制：T波高尖及ST段上斜型压低是心内膜下复极的延迟伴随跨膜动作电位形成的图形。跨膜动作电位的特点是慢速的上升期和长的持续时间。跨膜动作电位额外微小的改变施加在心外膜上导致J点压低及高尖T波[4-6]。赵运涛[7,8]研究发现，呈动态演变的de Winter心电图，其原因可能为前降支血栓不稳定，造成血栓自溶导致患者从STEMI转变至de Winer综合征心电图改变。Wang A认为每层心肌细胞对缺血及缺氧敏感度不同，特别是在内外层心肌交界处的M细胞，de Winter综合征心电图表现即非ST段抬高又非ST段压低，可能是M层心肌缺血结果所致[9]。

本例患者因胸痛就诊，行心电图检查示de Winter综合征心电图表现，紧急入导管室行冠脉造影，时间短，治疗及时，心电图还未呈动态变化的原因考虑为：发病至开通血管的治疗及时，前降支为次全闭塞，还未发展到急性闭塞程度，未呈显STEMI样动态演变。值得强调的是，无论de Winer综合征心电图是否呈动态演变，都是一种易被临床医生忽视的早期急性冠脉综合征的心电图改变。是否呈动态演变主要取决于患者前降支近段血栓是否稳定，是否会发生自溶，以及血管开通时间等因素，一旦发现de Winter心电图，不可掉以轻心，需紧急行冠脉造影检查，开通罪犯血管，防止演变成STEMI，造成无法弥补的损伤。