心房插入点远离三尖瓣环的右侧旁道1例

刘文秀，齐书英，李洁，汝磊生，席爱雪，王晓晔

心房插入点远离三尖瓣环的右侧旁道是临床上少见类型，射频消融一次成功率低。我院收治了1例心房插入点远离三尖瓣环的右侧旁道患者，射频消融术成功治愈，现报道如下。

1 病例

患者女性，45岁，主因“胸闷、心悸11年，加重3月”入院。患者11年前无明显诱因出现胸闷、心慌，休息数分钟后可缓解，在当地医院行心电图示预激综合征，未予治疗。2月前，患者再次出现胸闷、心慌，与活动有关，自觉心跳加快，休息半小时可缓解，当地医院考虑预激综合征，给予稳心颗粒、心律平等治疗，效果欠佳。为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“心律失常 预激综合征”收入院。既往无特殊病史，11年前行剖宫产术。查体：体温36.6℃，脉搏80 次/min，呼吸20 次/min，血压119/76 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。心肺查体无特殊。心脏超声：左房前后径25 mm，左室舒张末期前后径 37 mm，右房左右径30 mm，右室舒张末期左右径15 mm，左室射血分数（LVEF） 69%。三尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全。入院心电图（图1）示B型预激。初步诊断：心律失常 预激综合征。完善相关术前准备后，在CARTO指导下行心内电生理检查+射频消融术。常规消毒铺巾，穿刺置管：右颈内静脉穿刺进6F鞘管-CS标测导管电极送至冠状窦远端，右股静脉置入6F鞘管送入RVA标测导管电极至右室。常规标测，心室S1S1刺激，VA传导不偏心；AV前传CS9.10最短。考虑为右侧旁道。穿刺右股静脉放置8F鞘管，送入4 mm大头射频消融电极导管，行右房和三尖瓣环几何构型重建，行三尖瓣环激动标测，在三尖瓣环T8:00处消融导管的AV融合最好，30～40 w温控放电5 s后预激波不消失，旁道仍存在。更换8.5F房间隔穿刺鞘，将消融导管送至右房，再次标逆传，见心房插入点位于T10:00且远离瓣环（图2），距瓣环垂直距离9.5 mm，温控放电3 s旁道前传消失，δ波消失，继续放电共计160 s。重复心室刺激示室房递减传导，心房刺激无旁道前传，消融成功。最后诊断：心律失常 预激综合征 右侧显性旁道。随访17个月，患者无胸闷心悸，症状无复发。

图1 术前体表心电图提示B型预激

图2 CARTO指导下消融靶点（蓝点）

2 讨论

心房插入点远离三尖瓣环的右侧旁道是临床上较少见的类型。黄鹏等[1]总结了心房插入点远离三尖瓣环的右侧显性旁道的心电图特点为：V1导联与普通右侧旁道相比，预激程度小或呈QS型。由于旁道位置的特殊性，射频消融一次成功率低。本例进行常规三尖瓣环激动标测并找到AV融合最佳点处消融不能消除预激波。结合上述心电图特点，考虑心房插入点可能远离三尖瓣环，遂在右房进一步标测逆传，寻找最早的逆行激动点，最终消融成功。可见常规三尖瓣环标测不能确定合适的消融靶点时，心室起搏下标测心房最早逆行激动点可显著提高消融成功率。在三维电解剖标测指导下，根据取样心内膜点获得的位置和心内电图，实时重建心腔三维图形，可更加准确定位和消融靶点，提高手术成功率[2]，有效减少X射线放射剂量。