血清25羟维生素D对2型糖尿病患者并发冠心病的预测价值

陈益民，李玲，曾艳萍，姚晨平

2型糖尿病（T2DM）是非胰岛素依赖性型糖尿病，患者体内能够产生胰岛素，但胰岛素利用效果较差。流行病学调查显示[1]，目前全球约有2.85亿糖尿病患者，其中约超过一半的糖尿病患者在我国，且绝大多数为2型糖尿病患者。心肌梗死、心绞痛、缺血性心力衰竭以及脑卒中等心脑血管管疾病是2型糖尿病患者的主要并发症和死因[2,3]。25羟维生素D（25-OH-VD）是维生素D在体内的主要存在形式，血清25-OH-VD的高低可以反映人体维生素D的储存水平，并且与多种疾病的发生发展密切相关，其中就包括冠心病[4,5]。本文通过对比单纯2型糖尿病患者和2型糖尿病并发冠心病患者的临床资料，研究血清25-OH-VD水平对2型糖尿病并发冠心病的影响和预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组收集2015年1月～2017年3月于解放军第421医院心血管内科进行治疗的2型糖尿病患者119例，其中男性67例，女性52例，年龄45～76岁（64.47±7.12）。纳入标准：所有患者根据WHO于1999年公布的2型糖尿病诊断标准确诊；2型糖尿病患者确诊时间明确；对于2型糖尿病合并冠心病患者，冠心病确诊时间需晚于2型糖尿病确诊时间；所有患者均未合并高血压；对本次研究知情并签订知情同意书。排除标准：合并恶性肿瘤、肝肾功能障碍以及甲状腺、类风湿等代谢功能紊乱性疾病；半年内进行胃肠道手术或者其他影响胃肠道功能的疾病；糖尿病家族病史、糖尿病或者冠心病确诊时间不详以及其他临床资料不全的患者；半年内服用维生素D或相关药品治疗的患者。根据糖尿病确诊后有无冠心病病史分为未并发冠心病的T2D组（n=67）和并发冠心病的T2D-CHD组（n=52）。

1.2 方法

1.2.1 临床指标记录每位患者的性别、年龄以及病程，询问患者是否吸烟，是否有糖尿病家族史。测量所有参与者的身高和体重，然后计算体质指数（BMI）=身高/体重2；自动血压计（EW3106，松下，日本）测量收缩压（mmHg）和舒张压（mmHg）（注意血压测定前至少休息10 min，并且要求在2周内的不同日子中测定2次），并计算两次测量的平均值。

1.2.2 血清指标于清晨空腹条件下用EDTA管采集5～10 ml外周血，离心（1000×g）10 min（5810R，Eppendorf AG，德国）以收集血清。采用全自动生化分析仪（AU680，Beckman Coulter，USA）测定血清总胆固醇（TC），三酰甘油（TG），高密度胆固醇（HDL-C），低密度胆固醇（LDL-C），载脂蛋白A（ApoA）和载脂蛋白B（ApoB），酶联免疫吸附法血清25-OH-VD水平。同时测定所有纳入研究对象的糖化血红蛋白（HbA1C）、空腹血糖（FBG）以及尿酸（UA）含量。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。受试者工作特征曲线（ROC）被用于评价血清25羟维生素D对T2DM并发冠心病的预测价值，以约登指数（=灵敏度+特异度-1）取最大值的血清25羟维生素D为最佳临界值。多元Logistic回归分析用于确定2型糖尿病并发冠心病独立危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者性别构成比例、糖尿病病程、收缩压和舒张压比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；而年龄、BMI、冠心病家族病史以及吸烟史比较，T2D-CHD组显著高于T2D组，差异具有统计学差异（P均＜0.05）（表1）。

2.2 血清学指标比较比较两组患者血清学指标比较，结果显示：血清TG、HDL-C、LDL-C、ApoA以及ApoB水平与2型糖尿病患者是否并发冠心病无关（P均＞0.05）；T2D-CHD组与T2D组比较，血清TC、HbA1C、FBG、UA水平升高，25-OHVD水平显著下降（P均＜0.05）（表2）。

2.3 T2DM并发冠心病多因素Logistic回归分析选取年龄、BMI、冠心病家族史、吸烟史、血清TC、HbA1C、FBG、UA及25-OH-VD水平等作为自变量，以是否发生冠心病为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示：年龄、冠心病家族病史和血清TC、UA及25-OH-VD缺乏是2型糖尿病患者并发冠心病的独立危险因素（P均＜0.05，表3）。

2.4 血清25羟维生素D对T2DM并发冠心病的预测价值ROC曲线分析血清25羟维生素D对T2DM并发冠心病的预测价值，结果显示：25-OH-VD的ROC曲线下面积（AUC）为0.753。当25-OH-VD为39.7 nmol/L时，约登指数最大，此时血清25羟维生素D对T2DM并发冠心病的预测敏感性76.7%和特异性60.8%（图1）。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 T2D组和T2D-CHD组患者血清学指标比较

3 讨论

本文通过单因素和多因素回归分析发现，年龄、冠心病家族病史和血清TC、UA以及25-OHVD含量是2型糖尿病患者并发冠心病的独立危险因素。冠心病是一种冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。流行病学研究指出[6-8]，从2002年～2014年我国冠心病的发病率呈现逐年升高的趋势，至2014年冠心病患者死亡率为城市107.5/10万和农村105.37/10万，并且高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、超重或者肥胖、体力活动不足、不合理膳食、代谢综合征以及大气污染都是冠心病发病的危险因素。

表3 T2DM并发冠心病多因素Logistic回归分析

图1 25-OD-V预测T2DM并发冠心病ROC曲线

维生素D在人体内主要以25-OH-VD的形式存在，而胰岛β细胞上又存在VD的受体，所以在理论上糖尿病的发病或者机体糖代谢异常会由于血清25-OD-VD水平的降低而增加，但是目前学界对这一结论的争议较大[9,10]，但可以肯定的是糖尿病患者普遍存在维生素D缺乏[11]。冠心病是2型糖尿病患者主要的并发症和死亡原因，但是维生素D缺乏对2型糖尿病患者并发冠心病的研究报道还较少。Bonakdaran等[12]早期的研究指出，维生素D缺乏与心血管疾病患者血清炎症因子标志物等密切相关，认为血清25-OH-VD与心血管疾病患者疾病进展有关；而江巍等[13]在进行文献综述时总结到，血清25-OH-OD水平降低可能是心血管疾病患者死亡的独立危险因素。

人体心血管系统普遍存在维生素D受体，维生素D对内皮细胞功能障碍和冠状动脉粥样硬化都有很好的改善作用，维生素D缺乏会造成动脉血管平滑肌细胞的增殖和迁移能力下降，同时也会抑制机体对胆固醇的摄取，降低脂质过氧化反应和内皮细胞活性[14,15]。Joergensen等[16]研究指出，血清25-OH-VD低水平糖尿病患者冠心病等心血管疾病的发病率和死亡率均显著升高，维生素D缺乏可作为心血管疾病患者死亡的预测指标。同时，Young等研究1型糖尿病患者维生素D缺乏与并发冠心病的关系时发现，在校正性别和年龄等影响因素后，低水平25-OH-VD是1型糖尿病患者并发冠心病的独立危险因素，以上研究都与本次研究结果一致，结合本文研究结果说明维生素D缺乏是2型糖尿病患者并发冠心病的独立危险因素。本次研究通过ROC曲线分析血清25-OH-VD对2型糖尿病并发冠心病的预测价值时发现，曲线下面积为0.753，说明血清25-OHVD对2型糖尿病并发冠心病具有一定预测价值。但需要指出的是，由于本文研究纳入的病例存在数量有限和地域局限等原因，所以研究获得的25-OH-VD的诊断阈值和预测敏感度、特异度临床指导意义有限。

综上所述，血清25-OH-VD缺乏是2型糖尿病患者并发冠心病独立危险因素，检测血清25-OH-VD含量对2型糖尿病患者并发冠心病具有一定的预测价值。