冠心病PCI术后抑郁焦虑患者心脏康复的对比研究

盖延红，栾晓东，李越凡，朱为勇

我国冠状动脉粥样硬化性性心脏病（冠心病）的发病率和死亡率逐年升高，已成为一个重大社会问题[1]。冠状动脉（冠脉）支架置入手术已成为治疗的常用手段，且合并抑郁焦虑的患者也逐年增多，研究证实，抑郁患者与非抑郁患者相比，心血管疾病的死亡率增加了1.6倍[2]。本文选取青岛市中心医院心内科于2016年12月～2017年12月收治的冠心病经皮冠状动脉介入术（PCI）后169例患者进行心理评估，对伴有焦虑、抑郁情绪者给予心脏康复治疗，并探讨心脏康复对患者预后的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象选取青岛市中心医院心内科于2016年12月～2017年12月收治的冠心病PCI后169例患者进行心理评估。入选标准：①符合冠心病的诊断，心功能纽约心脏学会（NYHA）级Ⅰ～Ⅱ级，②PCI后且年龄＜75岁；③意识清楚，能配合治疗及随访；④根据焦虑与抑郁心理障碍的识别诊断标准，焦虑自评量表（SAS）评分≥50分，抑郁自评量表（SDS）评分≥53分；⑤患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：急性心肌梗死、住院期间死亡、恶性肿瘤；体质指数（BMI）＞35 kg/m，血肌酐＞265 mmol/L，依从性差（住院期间签字出院、不配合治疗者），智能障碍、认知障碍；精神病个人史及家族史，脑器质病变；酒精及药物依赖者；年龄＞75岁；患有严重肝肾功能不全、急慢性感染性疾病、自身免疫性疾病等。于入院24 h内对冠心病PCI后患者进行SAS、SDS评估，筛查出符合入选的患者169例，年龄35～74岁，平均（58.8+11.9）岁，其中男性76例，女性93例，随机分为对照组（n=86）和心脏康复治疗组（n=83）。对照组中男性40例，女性46例，年龄35～74岁，平均（59.1±24.7）岁，心脏康复治疗组中男性36例，女性47例，年龄38～73岁，平均（57.4±14.5）岁，两组吸烟者分别为50.6%和48.8%，合并高血压人数分别为50.6%和63.9%，合并高脂血症人数分别为40.9%和34.8%。两组患者在年龄、性别、生活习惯及合并其他慢性疾病等指标中，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。对照组给予常规药物治疗，心脏康复治疗组在对照组的基础上给予心脏康复治疗。

1.2 方法

1.2.1 抑郁焦虑评定标准采用William W.K. Zung编制的SAS量表和SDS量表，对冠心病合并PCI后患者24 h内进行调查。所有量表均在医生和护士的指导下完成，SAS≥50分，SDS≥53分入选。

1.2.2 康复方法两组患者在PCI后均行药物治疗和冠心病相关知识宣教。心脏康复训练组在PCI后分阶段进行康复训练，根据6 min步行试验（6-MWT）结果对患者进行危险分层，并制定个体化的康复运动方案。康复训练开始于术后2周，在医院进行门诊康复，运动频率为每周3～5次，运动以有氧运动，抗阻运动和柔韧性运动为主。过程分为准备运动期（5～10 min）、运动调整期（20～30 min）和恢复期（5～10 min）。运动时间30～45 min，有氧运动方式统一选择心电监测下的踏车运动，根据年龄和危险分层设定目标心率和运动强度，抗阻运动和柔韧性运动以弹力带操和八段锦为主。每次运动都由护士和医生监督完成，根据心电监测和患者疲劳度调整运动强度。每周进行1次冠心病防治及危险因素控制的健康讲座，并进行饮食指导和心理咨询，加强对患者心脏康复重视度的教育，从而提高依从性。

2 结果

2.1 心功能指标评价康复治疗180 d后对两组患者进行6-MWT、B型脑钠肽（BNP）及超声心动图测定左室射血分数（LVEF）。6-MWT：在长30 m平直走廊里行走，两端和中间各放1把椅子，用做标记和患者休息用。让患者在30 m走廊里尽最大可能来回行走，测定其在6 min内所能完成的最远距离。记录运动前后患者的心率、血压、呼吸等生命体征，在步行过程中对出现不能耐受或严重心功能不全症状、恶性心律失常、心绞痛者立即终止试验并记录步行距离，重新对患者评估焦虑抑郁并测定SAS及SDS。

2.2 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.3 结果

2.3.1 两组干预前后SAS及SDS评分比较对照组和心脏康复组干预前SAS和SDS评分差异无统计学意义（t值分别为1.081、1.354，P＞0.05）；干预治疗180 d后，心脏康复组SAS和SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义，（t值分别为4.811、8.911，P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组干预前后SAS和SDS的评分比较

两组在干预治疗180 d后分别行6 min步行试验、LVEF及BNP测定，心脏康复组各项指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（t值分别为8.961、3.477，4.601，P＜0.05）（表3）。

2.3.2 两组PCI术后180 d主要不良心脑血管事件发生率比较两组干预后非致死性心肌梗死、靶血管重建、心血管病死亡和卒中的发生率等，其差异均无统计学意义（χ2值分别为0.304、0.953、1.953和0.953，P＞0.05），对照组主要不良心脑血管事件发生率明显高于心脏康复组，差异有统计学意义（χ2=3.820，P＜0.05）（表4）。

2.3.3 不同运动频次对心功能的影响心脏康复组根据运动频次不同，分为1组（3次/周），2组（4次/周）和3组（5次/周），对6 min步行试验，LVEF，BNP、SAS、SDS行统计发现：在6 min步行试验中，第3组的步行距离明显高于2组和1组患者，（q=5.71，P＜0.05，q=4.22，P＜0.05），2组与1组无差别。2组和3组的LVEF明显高于1组患者（q=4.05，P＜0.05，q=3.58，P＜0.05），三组比较，运动频次对BNP、SAS和SDS结果均无影响（P＞0.05）（表5）。

表3 两组康复后心血管指标比较

表4 两组PCI术后180 d主要不良心血管事件发生率

表5 不同运动频次组各项结果比较

3 讨论

冠心病PCI后患者存在焦虑、抑郁等负性情绪。心内科门诊PCI后再发胸痛就诊的患者焦虑抑郁常见，躯体症状与焦虑抑郁明显相关[3]。PCI患者存在着严重的心理应激，焦虑引起情绪障碍，影响患者的术后康复[4,5]。有研究发现，对400例PCI后的冠心病患者进行1年的随访后发现，抑郁症是PCI后患者12个月内主要不良心脑血管事件的独立危险因素[6]。焦虑、抑郁可引起交感神经紧张、皮质醇增多、儿茶酚胺水平增高、血小板激活及炎症反应增强等[7]。抗抑郁治疗对PCI后并抑郁症的不稳定性心绞痛患者有降低心血管事件发生率，改善预后的作用[8]。适当的运动训练可通过多种途径改善抑郁、焦虑症状，提高生活质量[9]。心脏康复能有效提高急性心肌梗死后患者的日常生活质量，改善心功能[10]。通过体能和心功能恢复，降低了抑郁以及焦虑的程度，降低不良情绪对交感神经激活而造成的血压心率的提高，使心率变异性下降，减少了动脉粥样硬化斑块破裂风险和畸形冠状动脉血栓形成的风险[11]。心脏运动康复有利于心血管危险因素的管理，使再发心血管不良事件减少。

本研究发现，心脏康复组患者的抑郁焦虑评分较对照组有明显改善。心脏功能的指标6-MWT、EF值和BNP明显优于对照组。不良心血管事件发生率下降，无运动康复造成心功能恶化和缺血较重的事件发生。对心脏康复患者不同运动频次进行分组，对心血管指标以及抑郁焦虑指标统计，运动频次的增加对患者6-MWT、LVEF值有明显的改善，但对BNP、SAS和SDS改善不明显。增加运动频次对运动耐力及心功能有明显改善作用，对抑郁焦虑影响不大。因此对PCI后患者常规进行心理评估，并积极给予心脏康复治疗和干预。并引导长期坚持和多样的运动形式，增加活动耐力和改善心功能，提高生活质量。