人软骨糖蛋白-39对冠状动脉侧支血管生成的影响

朱小琴，邓仁生，雷玉华

冠状动脉侧枝血管（CCV）的生成是对长期或反复心肌缺血的一种代偿机制，其意义在于保障病变血管远端的心肌血供[1]。CCV主要存在于冠状动脉不同主干或不同节段之间，其直径大约为20～350 μm。大量临床证据表明，生成良好的CCV不仅有助于缓解心绞痛症状，还能预防心肌梗死的发生、缩小梗死范围、保护心脏功能甚至改善患者的预后[2]。因此，探究CCV生成的影响因素已成为心血管疾病研究领域的热点问题。影响CCV生成公认的一个因素是冠状动脉的狭窄程度，但临床上部分患者虽存在严重冠状动脉病变，却没有明显的侧枝形成，提示CCV的生成过程也受其他因素的影响。人软骨糖蛋白-39（HCgp-39，YKL-40）是近年来新发现的一种炎性蛋白，在细胞增殖、分化、细胞外基质重构及自身免疫等过程中均发挥重要作用[3]。相关研究也指出，HCgp-39水平在冠心病患者中升高，可作为评价其病变严重程度及预测不良事件的生物标志物[4-6]。然而，目前尚不明确HCgp-39是否与冠心病患者的CCV生成相关。本研究通过分析175例冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）患者的临床资料，旨在探讨血清HCgp-39水平对CCV生成的影响。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组连续入选2015年1月～2017年10月于恩施州中心医院心血管病中心行冠状动造影，其结果提示三支主要冠状动脉（左前降支、回旋支和右冠状动脉）中至少1支存在CTO病变的患者为研究对象。CTO病变的诊断标准：在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于血栓形成并反复机化导致冠状动脉管腔完全闭塞，且其病程超过3个月[7]。排除标准：①冠状动脉畸形、严重钙化或合并心肌桥；②既往曾接受冠状动脉血运重建，包括经皮冠状动脉介入术和冠状动脉旁路移植术；③急性冠状动脉综合征；④感染性疾病、肿瘤、自身免疫病、类风湿性关节炎、骨关节病；⑤严重心肝肾功能不全。最终纳入患者175例，其中男性102例，女性73例，平均年龄（60.8±10.1）岁。Rentrop 0～1级患者纳入CCV生成不良组（94例），Rentrop 2～3级患者纳入CCV生成良好组（81例）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集患者入院后记录其年龄、性别、体质指数、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、吸烟史、饮酒史以及阿司匹林、他汀类、ACEI/ARB类、β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等药物使用情况，并测量血压、身高、体重。于次日晨起抽取患者空腹肘静脉血，送检验科统一检测血常规、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血肌酐、空腹血糖和高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。采用ELSIA法检测血清HCgp-39水平，其中试剂盒由武汉科昊佳生物公司提供，严格按照说明书操作。

1.2.2 冠状动脉造影评价采用Judkins技术对所有患者进行择期冠状动脉造影，造影结果由两位经验丰富的心内科介入医师进行评价，指标包括CTO病变累及血管和多支血管病变（两支及以上冠状动脉狭窄程度≥50%）。根据Rentrop评分标准对患者的CCV情况进行分析，具体如下：0级，无侧枝血管；1级，有侧支循环，但仅能充盈阻塞冠状动脉的分支；2级，有侧支循环，但仅能部分充盈阻塞冠状动脉的主干；3级，有侧枝循环，并且能完全充盈阻塞冠状动脉的主干。进一步将Rentrop 0～1级患者纳入CCV生成不良组，而Rentrop 2～3级患者纳入CCV生成良好组。

1.3 统计分析所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。不同Rentrop分级患者的HCgp-39水平采用单因素方差分析进行分析，并采用LSD-t法进行多重比较。采用多因素Logistic回归分析探究影响CCV生成的独立因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较CCV生成不良组患者的2型糖尿病比例、吸烟者比例、空腹血糖、hs-CRP水平和多支病变比例均高于CCV生成良好组，而其舒张压和右冠CTO病变比例则低于CCV生成良好组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的其他临床资料无显著差异（表1）。

表1 两组患者一般临床资料的比较

2.2 HCgp-39与CCV的关系CCV生成不良组患者的血清HCgp-39水平为（122.7±30.4）ng/ml，而CCV生成良好组为（91.5±24.8）ng/ml，差异具有统计学意义（P＜0.01）。进一步分析发现，血清HCgp-39水平随着Rentrop分级的增加而降低（P＜0.01）。其中，Rentrop 2级和3级患者的HCgp-39水平均显著低于Rentrop 0级和1级患者，而后两者间的HCgp-39水平无显著差异（P=0.077）（图1）。

2.4 影响CCV生成的因素以CCV生成情况为因变量，上述P值＜0.1的指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果表明，HCgp-39水平（OR=1.23，95%CI：1.07～1.41，P=0.003）、空腹血糖（OR=1.67，95%CI：1.10～2.54，P=0.016）和右冠状动脉CTO病变（OR=0.70，95%CI：0.51～0.96，P=0.027）是影响CCV生成的独立因素（表3）。

2.5 ROC曲线分析血清HCgp-39预测CCV生成不良的ROC曲线下面积为0.81（95%CI：0.75～0.88），最佳预测截点为110.4 ng/ml，其预测的敏感性为73%，特异性为80%（图2）。

3 讨论

生成良好的CCV可以代偿性地提供血液，是冠状动脉重要的血流储备，也是缺血心肌的一种保护机制。CCV形成良好与否是影响冠心病患者临床表现和预后的重要因素之一。然而，目前临床上需经过冠状动脉造影这一侵入性操作手段才能评估CCV的生成情况，因此鉴别出一种能预测CCV生成的生物标记物对冠心病患者的危险分层和预后判断来说具有重要意义。本研究通过对175例CTO病变患者的CCV生成情况进行分析，发现CCV生成不良患者的血HCgp-39水平高于CCV生成良好者，且HCgp-39与CCV的生成独立相关。

图1 不同Rentrop分级组患者的HCgp-39水平（注：与Rentrop 0级比较，aP＜0.05；与Rentrop 1级比较，bP＜0.05；与Rentrop 2级比较，cP＜0.05）

表3 影响CCV生成的多因素Logistic回归分析

图2 血清HCgp-39水平预测CCV生成不良的ROC曲线

HCgp-39是一种血清糖蛋白，属于哺乳动物壳质酶连接蛋白家族，主要由炎症组织中活化的中性粒细胞、巨噬细胞、血管平滑肌细胞和软骨细胞等分泌。近年来的研究发现，HCgp-39作为一种新型的炎性蛋白，除了炎症性疾病相关外，在心血管疾病的发生发展中也具有重要作用。HCgp-39在动脉粥样硬化的各个阶段均有升高，并且与冠心病患者的心血管不良事件相关[3]。Kjaergaard等通过对21 647例健康人群进行随访观察也发现，血清HCgp-39水平升高者患卒中的风险较正常者增加2倍[8]。但HCgp-39与CTO病变患者CCV生成的关系尚无报道。

本研究发现高HCgp-39水平与CCV生成不良有关，其原因可能包括以下两点：①HCgp-39在炎症、组织损伤和细胞外基质纤维化等病理条件下呈高表达状态，并在炎症反应和内皮细胞功能紊乱的过程中扮演重要角色[9]。Jafari等人近期的一项研究发现，血清HCgp-39水平与睡眠呼吸暂停患者的内皮功能呈负相关，可作为预测其血管内皮功能紊乱的一个潜在指标[10]。尽管在癌组织中HCgp-39有促进新生血管生成作用[11]，但在冠心病患者中HCgp-39可加剧炎症反应和内皮功能紊乱，从而抑制这类患者CCV的生成[12,13]。②HCgp-39抑制CCV生成的作用也可能与其配体—基底膜蛋白多糖有关。基底膜蛋白多糖可通过α2β1整合素产生抗血管生成作用，也可通过α5β1整合素发挥促血管生成作用，而前者将导致血管内皮生长因子表达下降[14]。然而，HCgp-39和基底膜蛋白多糖之间是否存在直接作用以及其具体机制还有待更多研究来进一步阐明。

本研究局限性：①本研究采用横断面设计，其结果虽提示HCgp-39与CCV的生成有关，但无法明确两者之间的因果关系；②采用的Rentrop分级标准只能从解剖方面评价CCV的生成情况，无法了解其血流功能；③本研究中未分析其他炎症因子和促血管生成因子，而这些因素也可能影响CCV的生成。

综上，血清HCgp-39水平与CTO患者的CCV生成密切相关，可作为预测其CCV生成的一个独立因素。因此，在临床上检测冠心病患者的血清HCgp-39水平有助于了解其CCV生成情况从而更好地评估患者预后，为冠心病的治疗及其未来心血管事件的预防提供新思路。