替罗非班联合血栓抽吸对心肌梗死患者外周血单核细胞Wnt/β-catenin信号通路及预后的影响

杨志家，刘伟，李书瑞

冠心病是临床常见疾病，急性心肌梗死是冠心病的主要临床表现之一，急性心肌梗死可诱发心力衰竭、心律失常、急性脑梗死等并发症[1]。急性心肌梗死的发生给患者和家属带来严重的经济和精神负担，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）有急诊介入的指征，替罗非班是一种血小板可逆性拮抗剂，有助于抑制血小板激活，抑制血栓的再形成[2,3]，血栓抽吸联合替罗非班在心肌梗死患者术后运用有助于抑制血栓再形成，是目前常用的治疗方案[4]。Wnt/β-catein信号通路在炎症修复、细胞凋亡过程中有重要的临床价值参与血管内皮细胞损伤过程[5]。本研究对比邯郸市中心医院120例STEMI患者的临床资料，探讨替罗非班联合血栓抽吸对患者外周血单个核细胞Wnt/β-catenin表达及预后的影响，现将研究结果报道如下：

1 资料和方法

1.1 研究对象选取邯郸市中心医院于2015年12月～2016年10月收治的120例急ST段抬高型心肌梗死作为研究对象，STEMI的诊断参照2007年美国心脏病学会（ACC）指定的指南[6]。纳入标准：①均符合STEMI的诊断，年龄＞18岁；②知情同意本研究并签字且同意配合随访。排除标准：①合并其他血管病变患者，如脑出血、脑梗死、胃肠道出血、血管性血友病等；②合并严重的肝脏疾病或肾脏疾病或其他脏器衰竭的患者；③合并恶性肿瘤或其他精神疾病不能配合本研究的患者。共入组120例患者中男性59例，女性61例；年龄32～68岁，平均（45.2±7.3）岁、BMI（23.2±1.3）kg/m2，所有患者术前均首先给予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg负荷量抗血小板治疗，术后常规给予双联抗血小板、稳定斑块及抗凝治疗，均经冠状动脉造影确诊为STEMI，之后先给予血栓抽吸，而后给予球囊预扩张以及冠状动脉支架植入术，依据血栓抽吸结果分为抽吸阳性组（A组），抽吸阴性组，再将抽吸阴性组随机分为对照组（C组）和联合组（B组），对照组患者仅给予球囊扩张以及支架植入术，联合组患者在对照组基础上给予替罗非班10 μg/kg负荷量，给予替罗非班0.15 μg/kg/min持续泵入48 h，A组治疗方式同B组，均为球囊扩张+支架置入+替罗非班，A、B、C三组患者在性别、年龄、体重指数方面差异无统计学意义，具有可比性。本研究方案通过本院伦理委员会批准。

1.2 外周血单个核细胞Wnt/β-catein表达水平的检测按试剂盒说明反转录为cDNA保存。Wnt、T细胞因子-4（T cell factor-4，Tcf-4）、β-连环蛋白（β-catenin）以及β-肌动蛋白（β-actin）基因引物由上海生工生物工程公司合成，具体引物序列见表1，各基因均参照试剂盒说明书扩增，获取PCR产物后，取6 μl进行电泳，在图像分析仪系统上扫描拍照。收集患者治疗前和治疗后外周血8 ml分离CTCs，检测Wnt、Tcf-4、β-catenin mRNA 表达，各基因PCR产物以β-actin为内参照，计算Wnt、Tcf-4和β-catenin mRNA相对表达量，相对表达量＝目的基因电泳条带OD值/β-actin内参基因电泳条带OD值。

1.3 疗效评价①采用TIMI血流分级和TIMI心脏灌注分级对患者冠状动脉血流和心肌灌注进行分级，具体参照文献；②所有患者术后每日复查血清中肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）峰值，抽取患者外周血5 ml，送我院检验科采用放射性免疫放光法检测血清中CK-MB、cTnI水平；③记录各组患者住院期间恶性心律失常、再梗死、心功能恶化、死亡发生率。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，计量资料采用平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者单个核细胞中Wnt、Tcf-4、β-catenin表达水平的对比各组患者治疗前Wnt、Tcf-4、β-catenin表达对比差异无统计学意义，治疗后A、B、C三组患者Wnt 、Tcf-4、β-catenin表达明显下降，但A、B两组Tcf-4和β-catenin水平差异无统计学意义，两组均低于C组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 各组患者TIMI血流分级与心肌灌注分级的比较治疗后A、B两组患者TIMI血流3级和心肌灌注率分别为90%、87.5%；87.5%、85%，均明显高于C组，对比差异显著，具有统计学意义（表2）。

表1 各组患者Wnt、Tcf-4、β-catenin表达水平对比

表2 各组患者TIMI血流分级与心肌灌注分级的比较

2.3 各组CK-MB、cTnI降至正常的时间A组、B组CK-MB、cTnI降至正常时间分别为48.4±13.8 h、40.7±11.2 h和47.9±12.9 h、39.8±12.5 h，均明显高于对照组C组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.4 三组患者心脏不良事件的发生情况A组患者恶性心律失常、再梗死、心功能恶化、死亡患者分别为2、1、2、0例与B组对比无差异，明显低于C组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表3 各组CK-MB、cTnI降至正常的时间

表4 三组患者心脏不良事件的发生情况

3 讨论

冠心病是目前危害人类健康的重要疾病之一，冠心病的主要病理机制是冠状动脉粥样硬化形成。冠心病临床特点各异，预后不一，病情严重者可危及患者生命[7]。心血管事件是导致冠心病预后不良的主要危险因素，积极发现冠心病患者病情和预后的风险因素进行早期针对患者进行临床干预，缓解临床风险可能有助于改善冠心病患者的临床预后[8]。急性心肌梗死是冠心病的主要临床表现之一，STEMI是目前临床上最常见的心肌梗死类型，而且病情危重，预后较差。冠状动脉支架植入是治疗STEMI的主要临床方法，对于存在冠状动脉血栓的患者应该积极进行血栓抽吸。STEMI后给予何种抗栓方案是当前研究的热点课题，积极的抗栓治疗有助于纠正紊乱的血流，改善、改善心肌的血供有助于改善患者临床预后[9,10]。替罗非班是一种新型血小板可逆性拮抗剂，有助于抑制血小板激活，抑制血栓的再形成，本研究探讨替罗非班在STEMI患者术后患者病情及预后的影响。

冠状动脉血流供应及恢复情况是影响急性冠状动脉综合征患者临床预后的重要因素，术后TIMI血流分级和心肌灌注情况是影响患者术后康复和病情康复的重要临床指标[11,12]。TIMI血流分级越高患者心肌灌注越好，病情康复越快[13,14]。结果发现采用替罗非班进行临床干预的A、B组患者TIMI 3级血流和心肌灌注率明显高于对照组患者，这可能是替罗非班抑制血小板聚集后有助于抑制术后血栓的进一步形成，从而增加冠状动脉血流，增加心脏血流灌注，促进患者病情康复，故考虑对于即便是抽吸阴性的患者也有必要采用强化抗血小板聚集的治疗，以增加临床获益。

在STEMI过程中血流中炎症信号通路活化是冠心病患者重要的病理生理机制之一，炎症信号通路活化可促进血管内皮进一步损伤，促进血栓形成。Wnt信号通路是一种多元复杂的级联放大信号通路，参与调控细胞增殖、分化、凋亡等多个病理生理过程。研究表明，Wnt信号通路在心血管系统发育过程中起重要作用，正常生理状态下Wnt信号通路通常是静止状态，但是在心血管疾病状态下，尤其时急性心血管事件下Wnt信号通路可被激活。经典的Wnt信号通路是指 Wnt蛋白与细胞表面卷曲蛋白（FZD）受体结合,胞浆内的β-连环蛋白（β-catenin）累积增加，进入细胞核与核内转录因子作用并促进特定基因表达。研究提示β-catein过度表达参与机体免疫和炎症损伤，Wnt/β-catein水平增高的患者可能促进机体免疫反应活化，加重免疫炎症损伤[15]。Wnt/β-catein信号通路包括信号蛋白Wnt、跨膜受体、胞质蛋白。当STEMI发生时可机体可产生大量的炎症介质刺激外周血Wnt/β-catein活化促进机体免疫损伤的发生。在心肌梗死发生方面，Aisagbonhi等[16]研究发现，结扎小鼠冠状动脉前降支5 d后，心肌梗死区Wnt4 mRNA表达水平增加。之前Blankestejn等[17]在心肌梗死的肉芽组织中发现β-catenin水平表达上调，近期Paik等[18]亦发现心肌梗死肉芽组织中Wnt10b水平表达增加。赵琦峰等[19]在经典Wnt信号通路调控对大鼠心肌梗死后心肌愈合的影响的研究中发现，对照组和非梗死组Wnt- 1、β-catenin的表达水平之间差异无统计学意义，但两组均明显低于梗死组，差异有统计学意义，并且在各时间点心肌组织中的时空表达中发现梗死组1 d、4 d、7 d、10 d、14 d心肌组织中Wnt- 1、β-catenin的蛋白表达及mRNA表达水平均较对照组和非梗死明显增高（P＜0.01），且动态变化与心肌梗死后心肌的愈合过程相平行。本研究发现，急性心肌梗死患者Wnt、Tcf-4、β-catein表达水平均明显增加，与上述研究一致，干预治疗后各组上述因子表达均明显降低，差异有统计学意义，而且发现采用替罗非班进行临床干预后患者血清中Wnt/β-catein通路表达明显降低，低于对照组C组患者差异显著，具有统计学意。提示心肌梗死发生时出现血管内皮损伤并且炎症机制参与其中。降低血小板聚集有助于抑制STEMI患者炎症信号通路活化，进一步降低冠状动脉血管损伤，对于血栓阴性患者加强抗血小板聚集，有助于进一步抑制血栓形成，降低患者不良事件的发生。

本研究进一步对比了各组患者心脏不良事件发生情况，结果发现采用替罗非班进行临床干预的患者恶性心律失常、再梗死、心功能恶化、死亡率均低于对照组C组患者，这与赵雪峰、刘强等[20,21]研究一致，均认为血栓抽吸+替罗非班应用于急性ST 段抬高型心肌梗死介入治疗中，可明显改善术后冠状动脉的血流灌注，降低MACE事件发生率，而且刘强研究中应用替罗非班的同时应用了维拉帕米，可能通过降低血管内皮细胞内钙离子负荷，减轻细胞水肿，预防血管局部痉挛和炎症，从而协同改善心肌灌注[22]。总之，替罗非班可通过改善心脏血流，缓解血清中炎症信号通路活化，促进患者血流恢复，改善患者临床预后，值得临床推广运用。