血栓形成前状态分子标志物变化在不稳定性心绞痛合并糖尿病患者中的意义

马建林，马向杰，周燕，马立宁，张家明，李大主，林劲，张敬文，王圣，李斌

研究证实，不稳定性心绞痛（UAP）尤其是合并糖尿病（DM）患者体内存在明显的血栓形成前状态（PTS），其体内的胰岛素抵抗、组织缺血缺氧、神经内分泌失调等因素可能是导致这一状态的重要因素。然而，这些患者体内的具体止凝血分子标志物的变化并不十分清楚，为了观察合并DM的UAP患者体内止凝血分子标志物的具体变化，并且与不合并DM的UAP患者以及正常对照者比较，本文对此进行研究并分析其临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2015年1月～2016年9月于海南省人民医院住院确诊为UAP患者80例，其中合并DM者40例（合并症组），包括男28例、女12例，平均年龄（60.3±9.1）岁；不合并DM者40例（UAP组），包括男性29例、女性11例，平均年龄（60.8±9.6）岁；选择同期与病例组性别、年龄相匹配的经病史、体格检查、辅助检查排除器质性疾病以及冠状动脉造影正常健康者40例为对照组，包括男性27例、女性13例，平均年龄（60.5±9.2）岁。根据1979年世界卫生组织制定的CAD诊断和命名标准并参照2001年中华医学会心血管病学分会CAD诊断与治疗指南[1]，以及2012年中华医学会心血管病学分会《非ST段抬高性急性冠脉综合征诊断与治疗指南》标准，根据患者发病时心电图变化，是否与劳累有关，及血心肌损伤血清标志物测定等，将UAP定义为缺血性胸痛发作，非ST段抬高型心电图变化，但血清心肌标志物阴性。上述病例均排除脑梗死、周围动脉栓塞、严重肝、肾功能不全以及血液系统疾病患者。

1.2 试验方法

1.2.1 血标本收集根据医学伦理学原则，所有冠心病患者均给予口服药物治疗，包括硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、他汀类调脂及抗血小板药物阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。如有心绞痛发作，则给予低分子肝素皮下注射。所有受试者均于清晨抽取外周空腹静脉血10 ml，离心后取血浆（或血清）-70 ℃保存，血标本处理按照试剂盒说明书进行。

1.2.2 测定方法血清假性血友病因子（vWF），纤溶酶原（Plg），抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），Ⅷ因子相关抗原（Ⅷ:Ag），抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）采用免疫浊度法测定；血浆血小板颗粒膜蛋白-140（GMP-140），蛋白C（PC），组织型纤溶酶原激活物（t-PA），组织型纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）和D-二聚体（D-dimer）采用酶联免疫吸附双抗体夹心法测定；血浆Ⅱ因子活性采用发色底物法测定；血浆血栓素B2（TXB2） 采用酶联免疫法测定。

1.3 统计学分析采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料数据分布均符合正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，多组间计量资料数据比较采用F检验（方差分析），其中两两组相互比较采用q检验；计数资料采用百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基本资料的比较除合并症组患者血糖（BG）水平高于其余两组，差异有统计学意义（P＜0.01），对照组胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平低于其余两组（P＜0.01）外，其它指标如年龄、吸烟、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血肌酐（Cr）、血尿酸（UA）水平在三组间均无显著差异（P＞0.05），见表1。

2.2 三组间止凝血分子标志物水平的比较合并症组vWF，Ⅷ:Ag，GMP-140，FⅡa，PAI-1，D-Dimer，TXB2 水平与UAP组以及对照组相比，明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而ATⅢ，PC，t-PA水平与UAP组以及对照组相比，明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；UAP组vWF，Ⅷ:Ag，GMP-140，FⅡa，PAI-1，D-Dimer，TXB2水平与对照组相比，明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），而UAP组ATⅢ，PC，t-PA水平与对照组相比，明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而Plg水平在各组并无差异（均P＞0.05），见表2。

表1 三组间基本资料的比较[（±s），n（%）]

表1 三组间基本资料的比较[（±s），n（%）]

注：SBP：收缩压；DBP：舒张压；Cr：肌酐；UA：尿酸；BG：血糖；TC：胆固醇；TG：三酰甘油；与对照组比较，aP＜0.01；与UAP组比较，bP＜0.01

合并症组（n=40）项目 对照组（n=40）UAP组（n=40）男性 40（67.5） 40（72.5） 40（70）年龄（岁） 60.5±9.2 60.8±9.6 60.3±9.1吸烟史例数（%） 12（30.0） 13（32.5） 13（32.5）SBP（mmHg） 117.3±8.1 117.3±8.2 118.1±8.4 DBP（mmHg） 78.2±5.2 78.6±5.5 78.2±5.3 Cr（μmol/L） 74.2±5.2 78.1±5.8 76.6±5.5 UA （μmol/L） 278.2±25.2 279.8±25.6 269.2±26.9 BG（mmol/L） 5.1±0.8 5.2±0.7 8.8±0.9ab TC（mmol/L） 5.0±0.6 5.5±0.8a 5.5±0.8a TG（mmol/L） 1.3±0.3 1.7±0.4a 1.7±0.4a

表2 3组间止凝血分子标志物水平的比较（ ±s）

表2 3组间止凝血分子标志物水平的比较（ ±s）

注：vWF：血清假性血友病因子；Ⅷ:Ag：Ⅷ因子相关抗原；ATⅢ：抗凝血酶Ⅲ；GMP-140：血浆血小板颗粒膜蛋白-140；PC：蛋白C；FⅡa：Ⅱ因子活性；Plg：纤溶酶原；t-PA：组织型纤溶酶原激活物；PAI：组织型纤溶酶原激活物抑制剂；D-Dimer：D-二聚体；TXB2：血浆血栓素B2；与对照组比较，aP＜0.05；与UAP组比较，bP＜0.05

合并症组（n=40）项目 对照组（n=40）UAP组（n=40）vWF（%） 47.9±13.8 59.9±15.8a 71.3±17.3abⅧ:Ag（%） 54.4±15.4 68.8±17.3a 81.5±18.7ab ATⅢ（mg/L） 244.1±48.8 196.3±34.1a 174.1±33.9ab GMP-140（ng/ml） 12.6±2.8 14.6±3.4a 16.5±3.8ab PC（ug/ml） 4.5±1.3 3.8±1.3a 3.0±1.1ab FⅡa（u/ml） 0.32±0.12 0.47±0.14a 0.56±0.17ab Plg（mg/L） 178.9±49.0 180.8±45.9 184.8±38.9 t-PA（IU/ml） 0.29±0.08 0.22±0.06a 0.16±0.06ab PAI（AU/ml） 0.27±0.08 0.39±0.12a 0.46±0.12ab D-Dimer（mg/L） 0.50±0.14 0.59±0.16a 0.65±0.17ab TXB2（pg/ml） 80.2±28.8 108.0±33.1a 131.3±35.2ab

3 讨论

研究证实，UAP患者体内存在明显的PTS，这种PTS主要表现为体内的凝血机能亢进，抗凝机能减低，导致机体凝血抗凝失衡的一种有利于血栓形成的状态，而糖尿病是加速这一状态的重要因素[2,3]。

本文结果显示，在基本资料如年龄、性别、吸烟、血压、肝肾功能基本相似的情况下，UAP患者体内的血脂水平较对照组明显升高，也证实了冠心病存在脂质代谢紊乱的理论。然而，本研究重点发现了合并糖尿病的UAP患者体内存在更强的止凝血分子标志物水平的变化。

本研究发现，合并DM的UAP患者体内GMP-140水平较UAP患者以及对照者水平明显升高，说明前者体内血小板活性明显增加，GMP-140是血小板颗粒膜释放的糖蛋白，可以调节血小板与内皮细胞以及单核巨噬细胞的相互作用，引起血小板膜磷脂和花生四烯酸代谢变化，导致TXA2产生，同时PGI2合成受抑制，导致血小板激活和聚集[4-7]。

本研究证实，与UAP患者相比，合并DM的UAP患者体内vWF、Ⅷ:Ag、FⅡa明显升高，而ATⅢ水平降低。vWF作为Ⅷ的载体，与Ⅷ中低分子部分的凝血前体结合，形成复合物参与了凝血的过程[4]。凝血酶（Ⅱ因子）可以催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白单体促进了凝血的过程，合并症组体内FⅡa水平升高说明其体存在更强的PTS，可以加速冠脉内血栓的形成[8,9]。此外，ATⅢ是体内最强的抗凝因子，合并症组其活性降低，也将加速PTS产生，其机制与ATⅢ消耗过多、血管内皮功能失调以及脂质过氧化损失有关[10,11]。

此外， t-PA与PAI-1是调节机体纤溶平衡的一对重要因子[12]，本文研究发现，合并症组体内的t-PA活性明显下降而PAI-1活性明显升高，说明合并症组患者存在明显的纤溶功能低下状态，其机制可能与儿茶酚胺以及肾素血管紧张素系统以及胰岛素抵抗刺激PAI合成有关[3,13]。最后，本文发现Plg水平在各组之间无明显差异，其机制可能与病理状态下Plg的产生与消耗达到了动态的平衡有关。

总之，与不合并DM患者以及正常对照者相比，UAP合并DM患者体内存在明显的止凝血分子标志物水平的变化，可能是影响其预后不良的重要因素。