血小板功能检测对复杂性PCI术后患者临床结局的预测

廉铮，吕峰峰，王家旺

经皮冠脉介入治疗（PCI）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种较常见的方法，但对于冠状动脉（冠脉）合并左主干、开口以及分叉病变的患者常需给予复杂性PCI治疗。有报道指出，行复杂性PCI治疗后的患者常会产生心脑血管类不良事件，而导致此种情况的原因主要是由于动脉血栓的产生[1]。近年来的研究报道显示，机体内存在高血小板活性（HTPR）者在实施复杂性PCI术后更易引起血栓事件，即使给予多类抗血小板药物，依然无法完全避免支架内的血栓形成[2,3]。因此，本研究通过实施血小板功能的检测（PFT）以评估HTPR患者的预后，旨在为临床治疗及预后评判提供相应的数据支持，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象选择从2014年1月～2016年3月于河北沧州市中心医院进行复杂性PCI治疗的冠心病患者117例进行研究。纳入标准：①患者均符合世界卫生组织关于冠心病的诊断标准[4]，且患者在前期已成功完成2代的药物系统支架的置入，但经CT或MRI等影像学诊断证实本次出现复杂病变，符合PCI要求，仍需进行PCI治疗；②患者在术后已常规口服阿司匹林及氯吡格雷超过12个月；③患者或其家属已对此次研究做到知情同意，并均已签署了同意书。排除标准：①有未治疗的冠脉特殊性病变；②置入支架为第1代亦或是裸金属支架者；③通过三联抗血小板类药物亦或是其他种类的抗血小板药物治疗者；④存在对阿司匹林或者氯吡格雷药物过敏者；⑤PFT检测次数＜3次者；⑥存在严重的肝肾功能障碍者；⑦有血液疾病或感染性疾病者；⑧有免疫性疾病或恶性肿瘤者。将117例患者根据是否存在HTPR，即二磷酸腺苷（ADP）≥40%，分成观察组（HTPR组）56例，对照组（非HTPR组）51例。患者均签署书面知情同意书，且研究方案已经通过了医院伦理委员会的综合评审。

1.2 研究方法

1.2.1 PCI治疗两组在PCI治疗前均予以300 mg的阿司匹林（云南云龙制药公司，国药准字：H53020321）和300 mg的氯吡格雷（赛诺菲制药公司，国药准字：J20130007）口服，视情况给予低分子肝素亦或是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa型受体拮抗剂。术中给予局麻，并选择产自美国GE公司的Innova 3100型心血管造影机为患者经其右侧桡动脉亦或是股动脉实施多部位和多体位的选择性造影。通过定量的冠脉造影对罪犯血管实施评估，而血运重建和PCI术均由医院2名富有经验的冠脉介入医师协作进行操作。使全部患者均成功完成支架置入。手术后予以100 mg/d的阿司匹林及75 mg/d的氯吡格雷治疗≥1年。根据患者的实际情况给予β受体型阻滞剂和血管紧张素转化酶的抑制剂，以及他汀类等药物治疗。

1.2.2 PFT检测方式通过透光率比浊法测定PFT，为两组患者在PCI术后第1、6、12个月分别实施检测，将抽取的静脉血约4 ml在室温下给予150 r/min离心10 min，得到富血小板的血浆。再将剩余的液体予以2000 r/min离心10 min ，得到贫血小板的血浆。以后者将前者中的血小板计数不断稀释到250×109个/L，并将贫血小板的血浆用于空白对照，通过购自美国Chrono-Log公司的光学-血小板聚集仪进行检测。对添加20 μmol/L的二磷酸腺苷（ADP）聚集诱导剂之前与之后的富血小板血浆的有关透光率改变情况进行分别测定。其中ADP聚集度正常值为50%～70%。患者在随访期间接受3次PFT检测之后，取平均值，记为平均ADP聚集度。

1.3 观察指标对比两组一般资料，随访1年，对患者的MACCE分别进行单因素及多因素的Cox分析，分析患者HTPR与临床结局的相关性。其中临床结局包括[5]：①全因死亡；②卒中；③支架内血栓；④非计划型血运重建；⑤非致死型心肌梗死，并将①～⑤统一记为主要的不良心脑血管类事件（MACCE）。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件分析，计量数据用平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数数据用例数及百分比表示，组间比较采用χ2检验。观察起点为入院日期，观察终点为随访1年后据此次研究最近的随访日期，随访截止2018年8月1日。共有15项因素参与此次分析，在α=0.05水平，共筛选出对MACCE有影响的6项因素（P＜0.05），通过Cox的比例风险模型统计因素的有关风险比（HR）和95%置信区间（CI），并使单因素分析得到的P＜0.1的变量进行多元回归方程的运算，统计PFT检测对于患者MACCE的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的对比观察组的年龄、平均ADP聚集度以及陈旧性心肌梗死的比例均分别明显高于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组的其他资料相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 两组临床结局的对比观察组的临床结局中，MACCE的发生率为16.07%，明显高于对照组的3.92%，差异有统计学意义（P＜0.05）。但两组单项临床结局的发生率相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。

2.3 患者MACCE单因素及多因素的Cox分析经单因素的Cox分析结果表明，患者MACCE与HTPR及外周血管类疾病密切相关（P＜0.05），且与年龄和糖尿病，以及串联支架及多支血管病变存在一定的相关趋势（P＜0.10）。进一步根据前进法筛选因子，基于α=0.05的条件下，最终明确HTPR、糖尿病、外周血管类疾病、串联支架及多支血管病变为患者产生MACCE的主要因素，进一步经多因素的Cox分析发现，HTPR是患者产生MACCE的一个独立危险因素（表3）。

3 讨论

PCI主要是通过心导管技术对冠脉管腔的狭窄或者闭塞进行疏通，并达到改善患者心肌内血流灌注的一种重要治疗方法。与常规的PCI手术比较，存在左主干、开口以及分叉病变的冠脉特殊性病变者常需接受复杂性PCI，但其术后的预后通常不佳[6,7]。原因主要是因为上述特殊性病变区域冠脉的血液流变学情况比较复杂，易激活机体内的血小板和凝血系统[8,9]。由于血小板的主要生理功能是发挥黏附和聚集的作用，对其功能进行检测可较好地评价患者机体的血液凝聚情况。因此，对接受复杂性PCI的患者给予PFT检测对于临床治疗及预后的评价显得十分必要。

表1 两组一般资料的对比

表2 两组临床结局的对比

表3 患者MACCE的单因素Cox分析

表4 患者MACCE的多因素Cox分析

本文通过分析后的结果显示，观察组的年龄、平均ADP聚集度以及陈旧性心肌梗死的比例均分别明显高于对照组（P均＜0.05），但两组的其他资料相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05），与李梦梦等[10]报道一致，提示了HTPR患者的年龄和血小板聚集度以及既往发生过心肌梗死的比例更高。原因主要可能是因为高龄患者及既往有陈旧性心肌梗死的患者均存在一定程度的冠脉粥样硬化，且血管内皮功能具有较大的损害，血小板的聚集度也往往更高。同时，本文发现，观察组的临床结局中，MACCE的发生率为16.07%，明显高于对照组的3.92%（P＜0.05）。这提示了HTPR患者的整体临床结局相对更差。分析原因，主要可能与此类患者的血小板聚集异常等因素有关。在复杂性PCI后，HTPR患者因为血小板的聚集率未达标，致使有关药物治疗方案丧失了本应具有的有效性抗缺血效果，最终更易导致心脑血管类疾病的临床结局[11-13]。同时，本文经单因素的Cox分析结果表明，患者MACCE与HTPR及外周血管类疾病密切相关（P＜0.05），且与年龄和糖尿病，以及串联支架及多支血管病变存在一定的相关趋势（P＜0.10）。但进一步根据多因素的Cox分析发现，HTPR是患者产生MACCE的一个独立危险因素。再次证实了PFT检测对经过复杂性PCI后患者的临床结局具有较好的指示性作用。事实上，接受复杂性PCI的患者其冠脉血流在通过术区时常会形成涡流，而病变位置的冠脉管壁受到的切应力较正常血管更低，此种力学分布会导致支架处血管内皮的愈合相对延迟，此时暴露出的胶原纤维能够使血小板不断黏附和聚集。此外，病变位置处在开口和分叉区的血管内皮有关细胞通常呈现出棘型和不规则的排列，并且和正常血流的流向有所差异，此种现象不仅会改变血管内血流切应力及其连续性分布情况，还会激活机体的血小板和凝血系统，最终增大了缺血不良事件的发生几率[14-16]。朱华刚等[17,18]的报道结果中也有类似的结论可加以佐证。

综上所述，PFT检测对于复杂性PCI后患者的临床结局具有较好的预测作用，HTPR患者MACCE的发生率更高，且HTPR是患者产生MACCE的一个独立危险因素，并且与MACCE呈正相关。临床上可考虑检测PFT以更好地评估患者的临床结局，值得关注。