辽西地区基层医院急性心肌梗死救治模式分析

高雨竹，栾波，段娜，李媛 ，王永，侯爱洁

急性心肌梗死（AMI）是一种有着大量潜在发病率和死亡率的心脏危急重症，是世界范围内最常见的住院和死亡原因之一。目前，AMI的再灌注治疗策略主要集中在药物溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。近年来，我国AMI死亡率呈现快速上升趋势，且农村地区AMI死亡率大幅超过城市平均水平[1-3]。研究显示[4]我国农村地区整体诊疗情况与指南推荐之间还存在明显差距。辽宁省西部地区基层医院由于农村人口比例高、医疗资源有限、经济等原因，仍存在AMI早期再灌注比例低、指南药物依从率低等现象[5-7]。为了深入了解近年来辽西地区基层医院AMI救治模式及其对患者预后的影响，我们对辽西地区2家医院治疗AMI的治疗现状进行了回顾性分析，现将结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取辽宁省西部地区的2家基层医院，即北票市中心医院（二级甲等医院）及阜新市中心医院（三级甲等医院），2015年1月1日～12月31日心内科住院治疗的出院诊断为AMI的患者为研究对象。其AMI诊断标准结合患者的临床症状和心电图结果。共收集病例526例，其中男性322例，女性204例，年龄25～95（66.16±12.74），北票市中心医院260例、阜新市中心医院266例。

1.2 研究方法通过病历查阅、电话随访方法等收集患者临床基线资料、治疗情况及预后指标，预后指标为发病至随访时出现主要不良心脏事件，包括心源性死亡、心脏骤停、急性心力衰竭发作、心肌梗死复发，建立AMI患者的数据库。回顾性总结分析患者临床特征、住院费用、用药情况等，对可能影响患者救治模式及预后的因素进行分析。

1.3 统计方法所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料分析526例AMI患者平均年龄（66.16±12.74）岁，其中男性322例，占61.22%；女性204例，占38.78%。男女患者比例为1.58∶1。男性患者平均年龄（62.97±13.09）岁，其中最小发病年龄为25岁；女性患者平均年龄（71.33±10.28）岁，其中最小发病年龄为42岁。女性患者较男性患者的平均发病年龄大8.36岁。

2.2 就诊方式与相关病史自行就诊患者456例（86.7%），呼叫120急救系统患者64例（12.2%），院内发生6例（1.1%）。既往心肌梗死病史患者42例（8.0%），PCI术后患者42例（8.0%），2型糖尿病患者107例（20.3%），脑卒中患者74例（14.1%），周围血管病患者3例（0.6%），肾功能衰竭14例（2.7%）。高血压患者279例（53.0%），其中高血压1级患者145例（52%），高血压2级患者36例（12.9%），高血压3级患者98例（35.1%）。434例AMI患者在发病时有典型的胸痛症状，占82.5%（434/526）；其中82.0%（264/322）的男性患者发病时具有典型胸痛症状，而女性患者的比例则为83.3%（169/203），差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

2.3 心肌梗死类型及部位分布ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者299例，占总病例数56.84%；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者227例，占43.16%。在STEMI患者中，根据入院心电图ST段抬高及演变情况，累及下壁最多149例，其次是广泛前壁51例，前壁40例，前间壁31例，高侧壁6例，右心室2例，后壁1例，多部位心肌梗死20例。在74例有记录性冠状动脉造影的患者中，多支病变34例，前降支19例，右冠状动脉15例，回旋支6例；其中罪犯血管为前降支者34例，右冠状动脉27例，回旋支13例。

2.4 患者选择治疗方案与费用377例患者选择药物保守治疗，占71.67%（377/526），平均住院费用（11445.33±10169.505）元；149例选择再灌注治疗，占28.33%（149/526），平均住院费用（23240.10±18085.091）元。149例选择再灌注治疗的患者中，59例选择了溶栓治疗方案，占总再灌注人数的39.60%（59/149），进门-溶栓时间（DTN）均＞30 min；其中发病≤12 h，选择当地医院造影后直接PCI方案的患者45例，占30.20%（45/149），进门-球囊扩张时间（DTB）均＞90 min；未早期再灌注治疗，选择择期在当地医院行PCI方案的患者34例，占22.82%（34/149）；未早期再灌注，择期转运至上级医院行PCI/CABG方案的患者11例，占7.38%（11/149）。患者再灌注治疗方案与其平均住院费用的关系（表1）。

2.5 不良心血管事件本研究中共45例死亡，总病死率为8.56%（45/526），其中心源性死亡34例，占总死亡率的75.56%（34/45）；非心源性者1例，占总死亡率的2.22%；死因不明确者10例，占总死亡率的22.22%。有明确记载的室颤发生7例，死亡6例。各类有明确记录的新发心律失常（除室颤外）65例，总发生率12.36%（65/526），其中新发房颤的患者16例，房室传导阻滞8例，束支阻滞9例，窦性心动过速12例，窦性心动过缓14例，室性期前收缩9例，室性心动过速患者6例。合并有多种心律失常的患者8例，占12.31%（8/65）。有明确的心脏超声左室射血分数＜50%的心力衰竭患者70例，占23.65%（70/296）。再次发生急性心肌梗死的患者15例，急性支架内血栓1例，急性脑卒中患者1例。

2.6 与死亡相关的单因素分析

2.6.1 AMI病死率与发病年龄的关系本调查中死亡患者呈现高龄特征，平均年龄（72.44±10.19）岁。除4例年龄小于60岁外，其余41例年龄均在60岁以上，并随年龄增长病死率逐渐增高。

2.6.2 AMI病死率与性别的关系本研究有明确预后转归的患者中，男性322例，死亡21例，死亡患者占男性AMI的6.52%。女性204例，死亡24例，死亡患者占女性AMI的11.7%。经χ2检验，男女性别的病死率之间存在显著性差异，女性患者病死率高于男性，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 再灌注治疗方案与平均住院费用的关系

表2 AMI病死率与性别、年龄的关系（n）

2.6.3 AMI病死率与再灌注治疗情况的关系526例AMI患者中再灌注治疗149例，死亡10例，病死率6.7%；药物保守治疗患者377例，死亡35例，病死率9.3%。

2.7 入院用药情况分析

2.7.1 抗血小板和抗凝治疗情况在本次调查中的526例AMI患者入院用药中给予阿司匹林治疗者495例，使用率94.1%，其中给予负荷量300 mg者3例，占0.61%（3/495），100 mg者492例，占99.39%（492/495）。给予P2Y12抑制剂治疗者487例，使用率92.6%，其中给予负荷量300mg者5例，占1.03%（5/487），给予75 mg者480例，占98.56%（480/487），给予50 mg者2例，占0.41（2/487）。其中给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAPT）者492例，使用率93.5%，其中双联均给予负荷量300 mg者3例（其再灌注治疗方案均为发病≤12 h当地医院造影后直接PCI）。给予低分子肝素抗凝治疗者450例，使用率85.6%，围手术期给予替罗非班抗凝治疗者31例，使用率39.24%。

2.7.2 其他药物应用情况526例AMI患者给予他汀治疗者433例，使用率82.3%，其中辛伐他汀使用比例最高，占46%，瑞舒伐他汀15%，阿托伐他汀14.1%。给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗者292例，使用率55.50%。给予β受体阻滞剂治疗者270例，使用率51.3%，未使用者禁忌症不详。

3 讨论

本研究发现，男女性别的病死率之间存在显著性差异，女性患者病死率高于男性（P＜0.05），这可能与女性AMI患者普遍发病年龄较高及AMI后女性的社会心理状况有关。研究表明[8]，AMI后女性社会心理状况相比于男性较差；各年龄段女性在AMI后的一年内都比男性有更高的再住院风险。张云雁等[9]指出，女性AMI患者年龄较大，接受PCI治疗比例较低，女性AMI患者发病时以典型胸痛为首发症状者较少于男性，院内病死率明显高于男性。伏蕊[10]等指出，女性心肌梗死患者的胸痛、大汗等典型症状少于男性，不典型症状如恶心、呕吐、下颌痛更加常见。与以上研究不同，本研究中82.0%的男性患者有典型胸痛，83.3%的女性患者有典型胸痛，差异不具有统计学意义（P＞0.05），这可能与本研究的样本量较小有关。

尽管近年来我国农村地区AMI患者再灌注治疗率有了明显提升[4]，本研究中辽西地区AMI患者的再灌注治疗率、PCI率仍低于全国水平。其再灌注治疗方式仍以溶栓治疗为主，且患者接受再灌注治疗的DTN、DTB时间均未能到达指南标准，仍存在严重的救治延迟现象。这可能与该地区院内胸痛中心救治模式不规范、未开通胸痛绿色通道、120急救体系以及转运系统不够完善有关。另外，辽西地区农村居民较多，文化程度差异较大，患者及家属对病情的误判或就医意识的薄弱也可能是导致救治延迟的原因之一。根据《中国心血管病报告2016》[1]统计结果，2015年AMI 总住院费用为153.40亿元，AMI的次均住院费用为25 454.00元。在本研究中，2015年辽西地区2家基层医院的AMI次均住院费用为14 722.91±13 929.494元，低于全国水平，这可能与该地区的再灌注治疗率低下以及再灌注方式多为溶栓治疗有关。

在AMI的病理生理过程中，血小板活化与血栓形成存在密切关系，随着冠心病抗栓领域研究的进一步深入，氯吡格雷（或新型P2Y12受体拮抗剂）、阿司匹林双联抗血小板治疗已逐渐成为AMI治疗的标准方案。对于有明确循证医学证据证明可使AMI患者获益的他汀类、ACEI/ARB类，β受体阻滞剂类等药物，在无相关禁忌症的情况下，均应尽早使用[11-13]。China PEACE研究指出[14]，2001～2011年这10年间，我国农村地区AMI患者指南药物使用率明显提高，虽然阿司匹林、P2Y12抑制剂以及他汀类药物使用率得到了明显提升，但对AMI患者有明确预后改善疗效的ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂仍然没有得到广泛的使用。在本研究中，辽西地区基层医院的阿司匹林、ACEI/ARB类药物使用率与CAMI研究[15]中全国使用率水平相似，差异无统计学意义（P＞0.05）；P2Y12抑制剂、他汀类药物以及β受体阻滞剂的使用率显著低于CAMI研究中的全国水平（P＜0.001）。因此，进一步改善指南药物在辽西地区基层医院的使用现状，是我省提高AMI诊疗质量、规范AMI治疗路径的一种重要手段。

本研究为回顾性分析，存在其固有的局限性，对病历资料的调研过程中，可能存在一定的偏倚。对辽西地区基层医院AMI救治模式及预后因素的调查，仍需进行大样本、多中心研究。

综上所述，辽宁省西部地区基层医院再灌注治疗率、指南依从率、120 急救体系及转运等方面仍需进一步提升。应着手开展对患者的宣传教育和对基层医院相关医务人员的培训，提高指南药物使用率；发挥三级医疗结构横向联合及纵向救治网络的优势，制定基层医院AMI规范化治疗路径；提高再灌注治疗率，缩短AMI症状出现至血管开通的时间，从而尽可能改善基层医院AMI患者的预后和生存质量，最终达到合理的利用有限的医疗资源、提高我省诊疗质量的目的。