CARTO系统引导下射频消融治疗老年心房颤动的术后复发相关因素分析

李晶晶，崔英凯，李俊峡，曹雪滨

心房颤动（房颤）是指规律有序的心房电活动丧失，而被快速无序的颤动波代替，造成严重的心房电活动紊乱，它是一种常见的心律失常。房颤的发生使心房失去有效的收缩和舒张，心房泵血功能减弱或丧失，同时发生心房传导功能障碍，引起心室不规律的反应。因此，房颤会引发心力衰竭、脑卒中等严重并发症，发生致死率和致残率的风险较大，并随年龄的增长其发生率显著增高[1]。由于老年人肝脏、肾脏、肺等重要的脏器功能下降，且合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，对抗心律失常药物的敏感性及耐受性降低，且有些老年患者依从性较差，因此，导管消融治疗房颤是一种很好的选择，也是近年来医学界的研究热点。但由于老年人可能存在房颤病史长、心脏重构及电传导异常相对复杂、出血风险较大、合并疾病较多等特点，射频消融治疗房颤的安全性和有效性仍是需要考虑的主要问题，并且已有的研究结果得出的结论并不完全一致[2]。本研究通过对CARTO三维标测系统引导下以环肺静脉口消融术为核心并联合其他射频消融术式治疗老年房颤患者的临床有效性和安全性，分析其术后复发相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组入选2010年4月～2016年8月于解放军第252医院住院首次接受房颤射频消融术治疗的患者共102例（术后即刻成功为90例，手术失败未达到消融目的有12例），所有患者均接受以环肺静脉隔离术治疗为核心并联合其他射频消融术式的治疗方案。手术成功的90例患者，根据老年患者房颤年龄界定为≥60岁[3]的标准，将90例入组患者分为老年人房颤组（≥60岁，49例）和非老年人房颤组（＜60岁，41例）。其中男性52例，女性38例，年龄31～77岁，平均年龄（59.69±5.34）岁。房颤的诊断标准：指房颤发作持续时间超过30 s且与可逆性病因无关[4]。其中可逆性病因包括：急性心肌梗死、急性心肌炎、甲状腺功能亢进等引起的房颤。房颤纳入标准：①12导联心电图显示房颤；②药物治疗无效；③凝血功能正常，无肝肾功能障碍；④既往未接受射频消融术治疗；⑤未形成左心房血栓；⑥患者自愿签署手术知情同意书。排除标准：①既往有电复律病史；②合并凝血功能障碍、左心房或左心耳有血栓、感染性疾病、严重肝肾功能不全等情况；③重度冠状动脉病变、瓣膜性心脏病等心脏疾病。

1.2 方法

1.2.1 术前准备①收集患者窦性心律时心电图（ECG）、房颤发作时心电图及动态心电图（Holter）检查结果；②经胸心脏超声检查：了解左房内径（LAD，胸骨旁左室长轴切面）、左室射血分数（LVEF）及心脏解剖结构有无异常；③术前1～2 d行经食管超声心动图检查排除左心房血栓，如有心房血栓的证据，必须正规抗凝至少3个月，证实血栓消失后再做导管消融治疗；④行冠状动脉血管成像检查以了解肺静脉及左房的形态和结构变异；⑤完善相关化验：血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能、电解质、血沉、纤溶及凝血等；⑥术前用药：原口服华法林抗凝者术前无需停用华法林，术前未服用抗凝药物治疗者皮下注射低分子肝素3～5 d，维持INR 2.0～2.5。除胺碘酮之外的抗心律失常药物至少停用5个半衰期，如合并高血压、糖尿病等其他慢性疾病者可继续应用降压、降糖药物，控制血压、血糖在正常范围；⑦所有患者均在术前签署手术同意书。

1.2.2 手术方式电生理检查及射频消融过程：采用经皮局麻穿刺左侧股静脉，将电极导管置于冠状静脉窦，经右侧股静脉途径穿刺房间隔送消融导管至左房，再将冷盐水灌注导管置入左心房，在CARTO系统指导下重建左房和肺静脉三维结构，明确左右肺静脉口，并沿其径线外侧0.5～1.0 cm上行环肺静脉消融，再用环状标测电极行肺静脉电位检测，进行节段消融，从而完成肺静脉完全电隔离。消融导管回撤至右房，继续在CARTO定位下沿二尖瓣峡部、三尖瓣峡部和 （或）左房顶部做线性消融，后给予静点异丙肾上腺素未诱发房颤，说明手术成功。对于消融完成后仍未恢复窦性心律者可给予同步直流电复律（200～300 J）使其恢复窦性心律。复律后再次验证肺静脉是否完全电隔离以及各条消融经线是否完全阻滞。

1.2.3 术后处理股静脉穿刺部位加压包扎止血及穿刺侧下肢制动6～8 h，密切观察穿刺部位有无渗血、出血、血肿及下肢水肿，并鼓励患者于术后12 h在床上活动，防止形成下肢深静脉血栓及发生肺栓塞。术后给予心电监护，观察患者是否出现心悸、胸闷、呼吸困难等不适症状，若症状出现时，立即行心脏听诊，明确有无心音遥远或新的心脏杂音出现，并行床旁心电图检查。记录患者术后1 h、次日及出院前12导联心电图检查结果。患者术后服用抗心律失常及抗凝药物2～3个月，并根据INR结果调整药物用量。

1.2.4 术后随访出院后 1 周、1个月、3个月、6个月、12个月，之后每年1～2次复诊，行心电图或动态心电图检查；术后6个月行经胸超声心动图检查，了解左房内径及左室射血分数情况。复发标准：射频消融术后3个月患者出现明显不适，根据主诉提示房颤，并行12导联心电图或24 h动态心电图证实的房颤、房扑或房速度且持续时间＞30 s均视为复发。1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素和多因素cox风险比例模型分析房颤复发的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者年龄、性别构成比例、吸烟史合并高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病比例比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

2.2 心脏超声结果对术后即刻成功的90例患者进行术后连续跟踪随访，记录射频消融前后心脏超声结果，分别比较老年组和非老年组手术前与术后6个月LAD和LVEF。老年组与非老年患者导管消融成功并维持窦性心律，其术后LAD与术前相比均减小（P＜0.05），而两组患者经导管消融术后未能维持窦性心律的，其术后LAD与术前相比未见明显变化（P＞0.05）。两组患者术前与术后LVEF值比较未见明显变化（P＞0.05）（表2）。

2.3 房颤射频消融术成功率102例患者术后即刻达到消融终点的成功率为88.24%。术后随访显示，消融成功维持窦律者66例，成功率73.33%，其中老年房颤组成功率为71.43%，非老年组房颤成功率为75.61%，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 房颤射频消融术复发率102例患者术后即刻达到消融终点的成功率为88.24%。复发者24例，复发者中老年组14例（28.57%），非老年组复发10例（24.39%），其差别无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 房颤射频消融术并发症术后即刻成功的90例患者在手术后发生无压塞症状的心包少量积液1例，术后出现少量渗出性胸腔积液1例，术后穿刺部位血肿3例。所有患者术中及术后均未出现心房-食管瘘、血栓栓塞、股动-静脉瘘、假性动脉瘤、心包填塞、心脏穿孔、心律失常、消化道出血、急性冠状动脉闭塞和穿刺点大出血等并发症，手术的安全性比较高。

2.6 房颤射频消融术后复发相关因素分析通过跟踪随访术后即刻成功的90例患者平均（2.93±0.70）年，其中最长为6年，最短为6个月，选取术前LAD、术后6个月LAD、病史时间、房颤类型、合并疾病、术后N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、术前NT-proBNP变量对影响复发因素进行COX单因素回归分析（表3），采用逐步向前回归，最终有3个变量（术前LAD、术后6个月LAD和病史时间）进入方程（表4）。术前LAD（mm）和病史时间（年）是老年人导管消融术后房颤复发的危险因素。

3 讨论

房颤是最常见的心律失常类型，影响全球3300万人[5]，并与许多不良后果有关，包括中风、痴呆、心力衰竭（HF）和猝死等[6]。本研究共102例房颤患者，其中术后即刻成功为90例，手术失败未达到消融目的有12例。将术后即刻成功的90例患者分为老年人房颤组（≥60岁）和非老年人房颤组（＜60岁）。老年人房颤组患者49例，男性29例、女性20例，平均（64.96±4.331）岁。非老年人房颤组患者41例，男性23例、女性18例，平均（53.39±6.345）岁。两组患者的性别以及合并高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后跟踪随访平均（2.93±0.70年），其中最长为6年，最短为6月。经过随访，90例患者中消融成功维持窦律者66例，成功率73.33%，其中老年房颤组成功率为71.43%，非老年组房颤成功率为75.61%，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。说明射频消融术治疗老年组与非老年组的效果无明显差异。

本研究根据患者术前及术后心脏超声结果，提示老年组与非老年患者导管消融成功并维持窦性心律，其术后LAD与术前相比均减小（P＜0.05），而两组患者经导管消融术后未能维持窦性心律的，其术后LAD与术前相比未见明显变化（P＞0.05）。说明房颤患者经导管消融术并维持窦性心律可在较短时间内使左房重构逆转。通过对临床资料单因素COX分析（见表3）发现术前LAD、术后6个月LAD及病史时间是射频消融术后房颤复发的危险因素。对临床资料多因素COX分析发现术前LAD（HR=1.40，95%CI：1.18～1.67，P＜0.001）和病史时间（HR=1.10，95%CI：1.03～1.17，P=0.005）是射频消融术后房颤复发的危险因素。众所周知，任何原因引起的左心房结构变化会引起心房传导功能的异常，可以引发房颤，而房颤可进一步使左房内径增大[7,8]。因此，尽早对房颤患者行射频消融术防止左房内径进一步增大，可以有效降低其术后房颤复发风险。

表1 两组患者一般临床资料的比较

既往研究表明对于75岁高龄老年患者，房颤可显著升高其NT-proBNP水平，且永久性房颤较阵发性更明显[9]。而本研究中49例老年房颤患者平均年龄（64.96±4.331）岁，房颤与术前血清NT-proBNP无统计学意义，其差异原因考虑与本研究多数患者年龄偏小、房颤病史不同、样本量偏小等因素有关，所以目前需要大样本的临床资料以及更多的研究来探讨房颤对NT-proBNP影响。研究表明，房颤类型与射频消融术后房颤复发有关，即持续性房颤和永久性房颤更易复发[10,11]。由于本研究中持续性房颤与永久性房颤例数很少，因此未对房颤类型进行分类。

本次研究术后发生无压塞症状的心包少量积液1例，少量渗出性胸腔积液1例，穿刺部位血肿3例，其中老年组出现并发症2例（4.1%），非老年组3例（7.3%），这些并发症均经积极处理后好转，考虑与手术刺激有关，但无心包填塞、脑卒中等严重并发症发生，说明射频消融术对于老年人也是相对安全的。

表2 导管消融前后LAD与LVEF比较（±s）

表2 导管消融前后LAD与LVEF比较（±s）

注： LAD：左房内径；LVEF：左室射血分数；本组术前与术后比较，aP＜0.05

分组LAD（mm） LVEF（%）术前 术后 术前 术后老年组（n=49） 未复发（n=35） 35.83±3.15 32.97±2.87a 62.12±3.64 61.87±4.13复发（n=14） 39.75±2.83 41.33±3.77 61.75±4.92 59.83±4.28非老年组（n=41） 未复发（n=31） 35.65±3.62 33.03±3.50a 62.61±3.74 61.76±2.28复发（n=10） 36.89±3.74 38.70±3.68 64.37±5.42 63.18±3.62

表3 影响房颤复发的单因素COX分析

表4 影响房颤复发的多因素COX分析

总之，导管消融治疗老年房颤是安全有效的，且术前LAD和病史时间是老年患者导管消融术后房颤复发的危险因素。尽早对房颤患者采取干预措施，如导管消融治疗，可以有效防止左房内径进一步增大，减少房颤复发风险。