AMI患者PCI术前采用替格瑞洛治疗的价值及对血清炎症因子的影响

刘月娥，那剑，王美堂

急性心肌梗塞（AMI）是临床上较为常见的心血管疾病，相关研究显示AMI的发病率可达0.006%以上，且近年来呈现出明显上升趋势[1]。临床上AMI的发生发展可以导致患者病死率的上升，并导致不良临床预后的发生。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法，PCI的治疗已经得到了国内外临床工作者的广泛认同。但长期的临床随访研究发现，PCI术后采用氯吡格雷抗血小板治疗的总体临床治疗有效率较低，不良心血管疾病的发生率仍然较高[2]。而替格瑞洛不仅具有显著的抗血小板功能，同时能够抑制局部炎症反应，减轻心肌细胞损伤，进而改善预后[3-5]。为了进一步指导临床上PCI术后围手术期抗凝治疗，本研究选取本院于2013年5月～2015年12月实施PCI手术治疗的AMI患者120例，探讨了替格瑞洛联合PCI治疗AMI的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院于2013年5月～2015年12月实施PCI手术治疗的AMI患者120例，采用随机数字表法分为替格瑞洛组、氯吡格雷组各60例。替格瑞洛组60例，其中男性41例、女性19例，年龄53～79岁，平均64.2±10.5岁；高血压22例、糖尿病14例、高脂血症24例；吸烟13例、饮酒12例；冠状动脉（冠脉）造影检查罪犯血管：左前降支29例、左回旋支11例、右冠状动脉20例。氯吡格雷组60例，男性38例、女性22例，年龄55～79岁，平均65.7±9.4岁；高血压25例、糖尿病11例、高脂血症28例；吸烟16例、饮酒10例；犯罪血管：左前降支31例、左回旋支12例、右冠状动脉17例。两组患者的年龄、性别、罪犯血管、伴随疾病等一般资料差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：AMI的诊断标准参考中华医学会的诊断标准[6]；患者起病＜12 h入院；年龄＜80岁；心电图检查出现连续两个或以上的相邻ST段抬高，胸导联＞0.2 mV、肢体导联＞0.1 mV；治疗前取得患者或家属的知情同意，研究方案报医学伦理委员会批准。排除标准：既往具有脑梗死、心肌梗死、脑出血病史、颅脑外伤及手术病史的患者；伴凝血功能障碍疾病、出血风险疾病的患者（消化道溃疡等）；合并严重的肝肾功能疾病的患者；对治疗药物具有过敏反应的患者；伴主动脉夹层患者。

1.3 PCI方法在本医院数字减影造影机下进行操作，采用judkins法进行介入穿刺，行左右冠状动脉造影，造影及支架置入操作由两名以上富有临床经验的医师完成，冠状动脉狭窄的判断：狭窄程度超声75%判定为狭窄阳性；累及右旋支及前降支为单支病变，累及2支以上的为多支病变，造影剂为南京凯基生物科技有限公司生产的欧佩克造影剂。PCI介入治疗成功判断标准：狭窄＜30%，相应血管的前向血流超过TIMI 2～3级。

1.4 给药方法两组患者入院后均给予开通静脉通道，降压、补液、纠正电解质紊乱等对症治疗，氯吡格雷组采用阿司匹林（南京扬子江药业有限公司），300 mg口服，氯吡格雷（南京扬子江药业有限公司），600 mg口服；替格瑞洛组口服阿司匹林的同时，联合替格瑞洛（南京扬子江药业有限公司），180 mg 1/d，PCI术后氯吡格雷组口服阿司匹林调整为100 mg，氯吡格雷调整为75mg；替格瑞洛组替格瑞洛调整为90 mg 1/d，连续治疗7 d。

1.5 观察指标检测并对比两组患者用药前、用药72 h后、用药1周后的血小板聚集率，血清炎症因子：C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、可溶性CD40配体（sCD40L）。

对比两组患者PCI手术前、后的TIMI血流分级分布变化及TIMI帧数：TIMI 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈；TIMI 1级：可观察到少量对比剂通过血管闭塞部位，远端血管少部分显影，血管充盈不全；TIMI 2级：部分对比剂能够完全充盈冠状动脉远端，但对比剂前向充盈及排空速度显著的缓慢与正常冠脉；TIMI 3级：冠脉完全再管注，各心动周期内对比剂完全充盈或排空。

1.6 统计学方法数据统计分析采用SAS 10.0进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，两组间比较采用t检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血小板聚集率比较替格瑞洛组患者术后72 h、术后1周的血小板聚集率均低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者的血小板聚集率比较（±s，%）

表1 两组患者的血小板聚集率比较（±s，%）

组别 n 术前 术后72 h 术后1周替格瑞洛组 60 86.7±10.5 55.6±6.2 60.3±6.8氯吡格雷组 60 85.4±9.7 59.4±6.8 65.0±7.4 t值 0.704 3.199 3.623 P值 0.501 0.014 ＜0.001

2.2 两组患者血清炎症因子变化两组患者术前的血清CRP、IL-6、TNF-α、sCD40L水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后72 h、术后1周，替格瑞洛组血清CRP、IL-6、TNF-α、sCD40L水平均低于氯吡格雷组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者TIMI血流分级变化两组患者术前TIMI血流分级差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后替格瑞洛组TIMI血流分级优于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者的血清炎症因子变化（±s）

表2 两组患者的血清炎症因子变化（±s）

注：CRP：C反应蛋白；IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；sCD40L：可溶性CD40配体；与本组术前比较，aP＜0.05；与术后72 h比较，bP＜0.05；与替格瑞洛组比较，cP＜0.05

组别 时间 CRP（mg/L） IL-6（pg/ml） TNF-α（pmol/L） sCD40L（pg/ml）替格瑞洛组 术前 7.8±2.5 4.3±1.2 7.8±2.2 489.3±22.5术后72 h 15.9±3.6a 6.3±2.2a 9.6±2.8a 583.7±39.8a术后1周 3.8±1.4ab 2.4±0.9ab 3.4±1.0ab 476.5±33.0ab氯吡格雷组 术前 8.1±2.7 4.5±1.6 7.6±2.5 477.2±27.8c术后72 h 19.8±4.3ac 8.1±3.4ac 13.2±3.4ac 674.1±45.0ac术后1周 5.2±1.5abc 3.2±1.1abc 5.5±1.6abc 534.5±39.8abc

2.4 两组患者的不良反应比较替格瑞洛组患者中牙龈出血3例、恶心2例、头晕2例；氯吡格雷组牙龈出血4例、鼻出血1例、消化道不适3例，头晕2例，两组不良反应发生率比较差异，无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者的TIMI血流分级比较[n（%）]

3 讨论

相关研究显示AMI患者的病死率可达15%以上[7]。通过PCI扩张血管、溶栓或支架介入治疗，PCI术后冠心病患者仍然存在显著的心肌细胞损伤表现[8]。即使在PCI的基础上联合氯吡格雷抗凝的治疗中，其病死率可达5%以上，提示了应用传统氯吡格雷抗凝治疗的局限性[9]。替格瑞洛可降低PCI术后冠状动脉血栓的发生风险，改善预后[10,11]，降低C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）的合成，降低心肌细胞损伤[12]。

本研究发现，替格瑞洛组治疗后的血小板聚集率明显低于氯吡格雷组，差异具有统计学意义，替格瑞洛降低肺栓塞及冠状动脉再次栓塞的风险，从而改善预后。张勇等发现替格瑞洛联合PCI治疗AMI的效果较为显著，这与本研究结论一致。本研究中治疗后的替格瑞洛组患者的血清相关细胞炎症因子指标均明显低于氯吡格雷组。但Larmore等的研究中并未发现替格瑞洛治疗后的IL-6等细胞炎症因子的下降，这与本研究的结论并不完全一致，样本量的选择偏倚、检测方法的不统一等，均可能导致了最终结论的差别。TIMI血流分级是评估冠状动脉再通情况的重要指标，治疗后的替格瑞洛组患者的TIMI血流分级改善程度明显高于氯吡格雷组，提示替格瑞洛可以改善血流灌注情况。最后，本研究并未PCI联合替格瑞洛治疗并不会增加不良反应的发生风险，临床安全性更为可靠。

综上所述，PCI联合替格瑞洛抗血小板治疗的临床效果较为显著，可以显著降低血小板的聚集率、抑制细胞炎症因子的释放，从而改善冠状动脉血流灌注。但本研究对于PCI联合替格瑞洛治疗后AMI患者远期病死率的研究不足，存在一定局限性。