超声引导下连续下肢神经阻滞应用于老年患者全膝关节置换术及术后镇痛的效果

周影 王虹丹 李艺伟 崔文静

吉林大学白求恩第一医院麻醉科（长春130012）

老年患者多合并循环和呼吸系统疾病，特别是合并高血压、冠心病的老年患者在接受全身麻醉时心律失常、心肌缺血等不良事件的发生率显著增高。肺功能较差的老年患者术后可能需要长时间的机械通气，甚至可能出现术后肺不张，低氧血症等情况。同时老年人全麻下手术时间超过3 h是下肢静脉血栓和肺栓塞的高危因素。我们考虑到膝关节置换术属下肢手术，区域麻醉即可满足手术的需求。椎管内麻醉理论上具有可行性，但对患者自身生理条件要求较高。老年患者常伴随腰椎融合、骨质增生，甚至长期服用阿司匹林等抗凝药物，这都大大限制了椎管内麻醉在老年患者中的应用；同时椎管内麻醉常伴随血压显著降低，对于心功能较差、血容量不足或脑梗病史的老年患者而言会显著增加手术风险。神经阻滞属于区域麻醉的一种，目前临床上最为常用的为臂丛神经阻滞，近年来随着超声技术的发展，在超声引导下行神经阻滞的成功率大大提高，神经损伤报道也逐渐减少［1-2］。单次神经阻滞即能满足手术需要，神经鞘内置管行连续阻滞则能够有效的延长镇痛时间，提供良好的术后镇痛。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2017年8月至2018年5月期间在我院接受单侧膝关节置换术的80例老年患者作为研究对象，每组40例。男26例、女54例；年龄范围在65～83岁之间，平均年龄（74.0±3.6）岁；体重范围在42～84 kg之间，平均体质量（63.2± 4.1）kg。

1.2 纳入/排除标准纳入标准：（1）接受单侧膝关节置换术；（2）年龄 ＞65周岁的老年患者；（3）签署知情同意书并经本院伦理委员会批准，同意进行本项研究；（4）ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：（1）下肢神经阻滞失败者；（2）精神疾病或意识障碍不能配合操作者；（3）中枢神经系统疾病者；（4）临床资料不全或中途放弃参加研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 麻醉方法两组患者入手术室后常规监测心率、心电、血压、脉搏血氧饱和度；同时开放静脉通路，持续泵注0.2～0.4 μg/kg/min盐酸右美托咪定，维持术中镇静。两组患者均行超声联合神经刺激仪进行下肢神经阻滞（腰丛联合坐骨神经阻滞）［3-4］：（1）患者取侧卧位，患侧向上，双腿略屈曲呈自然放松位；（2）腰大肌间隙腰丛阻滞（后路法）［5］：定位髂嵴最高点和脊柱棘突连线，自髂嵴最高点向脊柱棘突连线做垂线，两线交点旁开5 cm为超声定位点。借助彩超引导系统把频率为3～7 MHz的低频超声探头放置在定位点，横断面扫描确认腰丛神经及其周围组织的超声图像，1%利多卡因进行表面麻醉，采用平面内技术进行穿刺，即沿探头外侧缘与皮肤呈30°缓慢刺入神经刺激针，在超声引导下能够看到针尖触及腰丛神经。神经刺激仪设置如下：强度1 mA；频率1 Hz；波宽0.1 ms，直到看到股四头肌收缩，髌骨上抬，减小刺激强度将电流减至0.5 mA，此时若仍能看到股四头肌收缩且回抽无血即可注药1 mL，注药后股四头肌收缩减弱至消失，将刺激强度调到1 mA，无股四头肌收缩则可继续注药24～29 mL（0.4%的罗哌卡因共25～30 mL），在超声影像上可见局麻药液在神经周围扩散；（3）坐骨神经阻滞（后路法）［6-7］：患者继续取侧卧位，髋部屈曲45°，膝部屈曲70°。在髂后上嵴与股骨大转子间做连线，均分并做垂线，垂线向下5 cm为超声定位点，操作方法同上，注入0.4%的罗哌卡因共15～20 mL，坐骨神经阻滞典型表现为腓肠神经收缩至收缩减弱消失。（4）下肢神经阻滞结束后用针刺法测试腰丛和坐骨神经支配区域感觉减退情况，若阻滞成功可进行手术操作，阻滞失败的患者改为椎管内麻醉或全身麻醉，并将患者排除在本研究的纳入标准内。

1.3.2 研究组患者在超声引导下行腰丛神经鞘内置管经后路法行腰丛阻滞后，可在超声引导下清楚的看到局麻药的扩散情况，且能够区分高回声的神经组织和低回声的局麻药间隙。此时沿神经阻滞针将导管置入低回声区，置管深度控制在5～8 cm，在超声引导下调整置管的方向，使导管尽可能与神经组织伴行，以减少导管对神经阻滞的损伤。此时可经导管回抽无血验证导管并未置入血管，并经导管再次注入3 mL局麻药，在超声下可见低回声区扩大，此时可确认导管置入正确并固定好导管。手术结束后根据患者的需要经导管注入局麻药。药物：每次向腰丛神经鞘内注射5～15 mL 0.2%罗哌卡因［8］。虽然罗哌卡因具有感觉运动分离的特性，但是为了最大限度的保存下肢肌力，经导管追加局麻药时行个体化镇痛，即达到镇痛效果的最低追加剂量。

1.3.3 对照组患者在手术结束前行关节腔注射镇痛药物膝关节置换假体植入后或在缝合前，由术者在关节腔及周围组织注射配好的镇痛药物［9］。药物：150 mg罗哌卡因、0.25 mg肾上腺素、40 mg甲泼尼龙，加生理盐水共计60 mL。

1.4 观察指标及评价标准（1）比较所有患者神经阻滞前（T0）与神经阻滞后即刻（T1）、手术开始后2 min（T2）、手术结束后2 min（T3）生命体征情况（心率、平均动脉压）；肺氧合功能（脉搏血氧饱和度）；患者满意度（VAS评分）；（2）比较两组患者术后6、12、24、48 h静息时和活动时（活动患肢）视觉模拟评分（VAS评分，0～10分）；（3）比较两组患者术后24 h C反映蛋白（CRP）和白细胞介素（IL-6）水平；（4）比较两组患者患肢功能恢复情况，即术后12、24、36、48 h膝关节主动屈曲度。

1.5 统计学方法使用SPSS 18.0统计软件进行分析；计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。检验水准：P＞0.05表示差异无统计学意义，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 客观指标情况比较患者心率、平均动脉压、脉搏血氧饱和度、VAS评分等参数在神经阻滞前及神经阻滞后即刻、手术开始后2 min、手术结束后2 min出现不同程度的波动，但各数据间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术后镇痛效果比较术后6 h两组患者VAS评分均＜3分（P＞0.05）；但术后12、24、48 h研究组患者无论在静息时还是活动时VAS评分均显著低于对照组（P＜0.05）。

2.3 应激反应比较术后24 h两组患者C反映蛋白和白细胞介素水平存在显著差异，研究组CRP（43.34±9.85）ng/L显著降低对照组（60.98±12.76）ng/L；研究组IL-6（201.21± 23.11）pg/mL显著降低对照组（280.65± 34.52）pg/mL（P＜0.05）。

表1 客观指标情况比较Tab.1 Comparison of objective indicators ±s

表1 客观指标情况比较Tab.1 Comparison of objective indicators ±s

客观指标心率（次）平均动脉压（mmHg）脉搏血氧饱和度（%）VAS评分研究组对照组研究组对照组研究组对照组研究组对照组T0 78.5±3.4 76.5±3.2 83.4±5.1 82.6±4.9 98.5±1.0 98.0±1.1 1.2±0.3 1.3±0.4 T1 87.3±4.1 87.8±4.0 84.5±4.8 83.9±5.0 97.9±1.2 98.0±1.0 0.0±0.0 0.0±0.0 T2 90.4±3.2 92.6±4.2 88.1±4.8 87.0±4.6 99.8±1.3 99.5±1.1 0.6±0.4 0.7±0.5 T3 68.6±3.5 67.0±3.3 85.2±5.0 84.7±4.3 99.0±1.3 98.9±1.4 0.5±0.3 0.6±0.2

表2 术后镇痛效果评分比较Tab.2 Comparison of postoperative analgesia effects ±s

表2 术后镇痛效果评分比较Tab.2 Comparison of postoperative analgesia effects ±s

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别研究组（n=40）对照组（n=40）t值P值静息时活动时6 h 1.2±0.4 1.2±0.5 3.05 0.068 12 h 3.0±0.8*4.5±1.0 3.81 0.034 24 h 3.2±0.7*4.6±1.2 3.50 0.036 48 h 3.2±0.8*4.6±1.4 3.46 0.037 6 h 1.5±0.4 1.8±0.5 2.98 0.071 12 h 3.5±1.1*4.7±1.1 5.32 0.028 24 h 4.0±1.3*5.3±1.3 5.32 0.028 48 h 4.2±1.0*5.5±1.5 3.66 0.035

表3 应激反应比较Tab.3 Comparison of stress responses ±s

表3 应激反应比较Tab.3 Comparison of stress responses ±s

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别研究组对照组t值P值例数40 40 CRP（ng/L）43.34±9.85*60.98±12.76 7.25 0.017 IL-6（pg/mL）201.21±23.11*280.65±34.52 6.93 0.021

2.4 患肢功能恢复情况比较研究组术后24、36、48 h膝关节主动屈曲度（36.96± 2.1）°、（48.97±2.3）°、（65.38 ± 3.5）°显著大于对照组（30.10 ±2.0）°、（30.12 ± 1.9）°、（36.86 ± 3.2）°（P＜0.05）。

表4 患肢功能恢复情况比较Tab.4 Comparison of functional recovery of affected limbs

3 讨论

本研究选择腰丛和坐骨神经阻滞，主要考虑到支配膝关节的神经包括股神经、闭孔神经、股外侧皮神经以及坐骨神经，而股神经和闭孔神经是腰丛的主要分支，因此本研究选择的腰丛阻滞和坐骨神经阻滞能够最大程度的满足术中镇痛需求。此外，在连续下肢阻滞中我们仅选择了连续腰丛阻滞，而并没有进行连续坐骨神经阻滞，主要是考虑到降低神经鞘内置管对神经的损伤，且连续腰丛神经阻滞的镇痛效果基本可满足患者的术后镇痛需求［10］。

本研究中对比了所有患者神经阻滞前（T0）与神经阻滞后即刻（T1）、手术开始后2 min（T2）、手术结束后2 min（T3）生命体征情况（心率、平均动脉压）、肺氧合情况（脉搏血氧饱和度）、患者满意度（VAS评分），发现术中各客观指标值的波动范围较小，差异无统计学意义，表明单纯下肢神经阻滞能够安全有效的对抗膝关节置换术的手术刺激，完全满足患者术中的镇痛需求，见表1。研究组患者在超声引导下行腰丛神经鞘内置管，对照组患者在手术结束前行关节腔注射镇痛药物。研究组神经阻滞所用的药物为罗哌卡因，它不仅能够直接作用于下肢神经，起到神经阻滞使痛觉消失的作用，其感觉和运动分离特性又使得下肢神经阻滞后保留了运动功能，为术后早日进行功能锻炼提供了可能［11-12］。关节腔内注射镇痛药物虽然也能提供良好的术后镇痛，但是与连续的神经阻滞相比，其镇痛作用时间较短。本研究中术后6 h两组患者VAS评分均小于3，表明患者此时只有轻微疼痛且两组患者短时镇痛效果相当；但术后12、24、48 h研究组患者无论在静息时还是活动时VAS评分均显著低于对照组，例如术后48 h研究组活动VAS评分（4.2±1.0）低于对照组（5.5±1.5），表明腰丛神经鞘内置管能够提供长时间的术后镇痛，这有利于患者尽早的进行功能训练，从而提高手术的成功率，见表2。与此同时，研究组术后24、36、48 h膝关节主动屈曲度（36.96± 2.1）°、（48.97 ± 2.3）°、（65.38 ± 3.5）°显著大于对照组（30.10 ± 2.0）°、（30.12 ± 1.9）°、（36.86 ± 3.2）°，表明研究组患者术后功能恢复情况显著优于对照组，这主要是基于腰丛神经鞘内置管行下肢神经阻滞提供了长时间的术后镇痛，见表4。机体内应激性因素的改变能够有效的反应机体所处的状态，膝关节置换术后C反映蛋白和白细胞介素水平能够很好的反应机体所受刺激的大小［13-14］。本研究术后24 h两组患者C反映蛋白和白细胞介素水平存在显著差异，研究组CRP（43.34±9.85）ng/L显著降低对照组（60.98±12.76）ng/L；研究组IL-6（201.21±23.11）ng/L显著降低对照组（280.65±34.52）ng/L。这一数据表明腰丛神经鞘内置管行下肢神经阻滞的患者术后炎症应激反应较低，反应了机体所接受的刺激因素较对照组小，见表3。

值得指出的是本研究也存在一定的局限性，本研究只考虑到罗哌卡因的感觉和运动分离特性，从而忽略了对神经阻滞后患者肌力改变情况的研究。即使在术后经导管追加局麻药时采用了个体化镇痛方法，即达到镇痛效果的最低追加剂量，但是患者肌力改变情况并不了解。倪文宗等［15］在其研究中探讨了连续股神经阻滞对股四头肌肌力的影响，结果显示在72 h的观察中，仅前4h连续股神经阻滞组股四头肌的肌力弱于静脉镇痛组，表明连续股神经阻滞并不影响患者行早期功能锻炼。未来需要更大样本的研究以明确回答有关神经阻滞时应用的局麻药剂量对感觉和运动功能影响的问题。

综上所述，本研究认为超声引导下下肢神经阻滞不仅可以满足关节置换术的手术镇痛需求，而且腰丛神经鞘内置管行连续的神经阻滞为术后长期镇痛提供了可能。