剖宫产术+子宫肌瘤剔除术治疗妊娠合并子宫肌瘤的效果及对孕妇产后恶露排净时间的影响研究

赖国清，戴优霞

子宫肌瘤好发于30～50岁的女性，有流行病学研究调查指出：孕妇中大约有0.3%～0.5%合并子宫肌瘤，且发病率有上升趋势[1-2]。妊娠合并子宫肌瘤患者，子宫肌瘤加剧了胎盘的粘连，易引起产后出血[3]，在临床治疗中终止妊娠时是否能行子宫肌瘤剔除术还存在较大争议，已成为临床研究的一个热点问题[4]。本研究以本院的80例患者为例，探究同期与分期剖宫产术、子宫肌瘤剔除术的效果差异，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年2月～2017年12月来本院妇产科就诊的妊娠合并子宫肌瘤患者中选出80例，排除位于阔韧带、宫颈等特殊位置的肌瘤患者，排除合并其他疾病的患者。根据患者自主意愿分组：分期组患者40例，年龄20～42岁，平均（33.2±2.2）岁，孕周36～41周，平均（38.79±0.33）周；初产妇24例，经产妇16例。同期组患者40例，年龄21～40岁，平均（33.5±2.3）岁，孕周37～40周，平均（38.72±0.35）周；初产妇22例，经产妇18例。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义，有可比性。

1.2 方法 分期组：先行常规剖宫产术，产后根据患者恢复状况择期行子宫肌瘤剔除术治疗。同期组：进行常规剖宫产术，胎儿娩出后立即静注缩宫素20 U和宫体注射缩宫素20 U，根据剖宫产术的切口方式钳夹子宫切缘止血，清理宫腔，然后立即探查子宫肌瘤的位置，若黏膜下无肌瘤，则常规缝合子宫切口，行子宫肌瘤剔除术治疗：首先于瘤体基底部或是周围肌注缩宫素20 U，按摩子宫，使瘤体界面清洗，行子宫肌瘤剔除术，对于浆膜下或是黏膜下有蒂的肌瘤，首先于肌瘤附着处剪断，摘除瘤体，无蒂的肌瘤或是肌壁间肌瘤，于瘤体表面沿着长轴做横切口，用组织钳牵拉肌瘤，于包膜壁与肌瘤间剥离肌瘤，最后剪除多余的包膜，用可吸收缝线以U字形缝合关闭瘤腔，包埋缝合浆膜，结束手术。术后给予常规抗感染治疗。

1.3 观察指标 ①围手术期指标：手术时间、术中出血量、缩宫素用量、术后24 h阴道出血量。②预后指标：肠蠕动恢复时间、切口愈合时间、恶露排净时间、住院时间。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的围手术期指标对比 同期组患者的手术时间明显较分期组患者长（P＜0.05）；两组患者的术中出血量、缩宫素用量、术后24h阴道出血量对比差异无统计学意义，见表1。

表1 两组的围手术期指标（x±s）

2.2 两组的预后指标对比 两组患者的肠蠕动恢复时间、切口愈合时间、恶露排净时间以及住院时间对比差异无统计学意义，见表2。

表2 两组的预后指标（x±s）

3 讨论

子宫肌瘤是女性常见良性肿瘤，好发病于育龄期女性，而妊娠期孕妇合并子宫肌瘤较为少见，多数为小肌瘤。但是对于妊娠合并子宫肌瘤患者，妊娠期旺盛的孕激素和雌激素分泌加重了子宫肌瘤的进展，严重的会出现血管破裂等严重后果。据流行病学调查研究显示：妊娠期合并子宫肌瘤群体的流产率是无子宫肌瘤妊娠人群的3～4倍，合并子宫肌瘤的危险性较高。

随着近年来医学技术的发展和剖宫产率的持续居高不下，不少产妇在剖宫产术中发现子宫肌瘤，而关于行剖宫产术的同时是否可行子宫肌瘤剔除术还存在较大争议。有学者认为：女性子宫肌壁血流丰富，在剖宫产术后肌瘤会自然缩小，不主张行同期的子宫肌瘤剔除术。而且认为同期手术会加大术后感染、出血的风险，不利于产后康复[5]。但是，部分患者的子宫肌瘤易变性，影响产后的子宫复旧，而且产后可能出现肌瘤持续增大的现象，于是部分学者认为同期手术治疗是必要的[6]。同时，剖宫产术后子宫对缩宫素敏感性增强，自然收缩状况良好，有利于保持子宫肌瘤界限的清晰；胎儿的娩出使得处于子宫下段肌瘤包膜变得松弛，更易于包膜的分离以及肌瘤的剔除[7-8]。而行分期手术治疗不仅增加了患者的痛苦和心理压力，而且增加患者的经济负担。

本研究结果显示：同期组患者除手术时间较分期组更长外，在手术指标以及术后的恢复指标、恶露排净时间等产后保健指标对比上差异无统计学意义，提示我们在剖宫产术的同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的，虽然手术时间延长，但是却并不会增加围生期的风险，对于产妇产后的保健恢复影响不大，安全性较高。谭小平等[9]人指出：虽然行剖宫产的同时行子宫肌瘤剔除术延长了手术时间，但是不会增加产妇产后大出血以及相关并发症发生的风险，不影响产后的子宫复旧，安全可靠。本研究认为：在剖宫产术的同时行子宫肌瘤剔除术还需注意如下几点：①严格把握手术适应证，严格把握剖宫产术、子宫肌瘤剔除术的手术适应证，并做好术前准备，由经验丰富的医生操作，提高手术成功率。②合理选择手术切口。强化术前的诊断以及影像学检查，综合两个手术的特点、产妇的胎儿状况、子宫肌瘤大小、位置等，合理设计手术切口。③术中合理应用缩宫素和抗生素，避免抗生素的滥用，预防术后感染。④剔除肌瘤应在剖宫产术的切口缝合后进行，保持子宫体的完整，减少出血；剔除肌瘤时保持层次的清洗，尽量保存肌瘤周围的子宫壁，避免修剪过多引起缝合困难或是产后的子宫严重变形等。最后取出肌瘤时尽量从一个切口中取出，减少术中出血量。

综上所述，剖宫产术+子宫肌瘤剔除术同期手术治疗妊娠合并子宫肌瘤安全有效，不会对产后恶露排净时间、产后康复等造成不利影响，无需二次手术，减轻患者的痛苦，值得推广。