阴道给药芬吗通联合氯米芬治疗排卵障碍性不孕症促排卵的临床研究

张春娥，洪金平，熊燕

排卵障碍又称为不排卵，分为卵子发育障碍和卵子排出障碍两个方面，前者卵泡不能发育成熟，超声监测不到优势卵泡或优势卵泡不能发育成熟即黄素化或提前排出；后者超声可监测到成熟卵泡，但卵子排出存在障碍[1]。有研究表明[2]，芬吗通联合促排卵药物可提高排卵率、子宫内膜厚度以及妊娠率等。本研究选择医院收治的排卵障碍性不孕症患者，采用阴道给药芬吗通联合氯米芬进行治疗，观察这一方法在排卵障碍性不孕症治疗中的应用效果，为临床治疗提供依据与经验。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选用本院2016年5月～2017年3月收治的90例排卵障碍性不孕症患者为研究对象，将所选患者按照治疗方式的不同分为A、B、C 3组，每组30例。纳入标准：①处在正常生育年龄，不育时间＞1年；②经宫腔镜、彩色B超证实子宫正常无畸形；③经临床辅助检查证实至少存在一侧输卵管通畅；④经激素测定、排卵检测等判定存在排卵障碍；⑤男方精液检测正常；⑥所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①存在身体重要器官功能障碍，不适合妊娠者；②存在精神、神经类疾病、沟通障碍者；③不配合研究者。

1.2 研究方法 记录所有入选患者入院时的临床资料，包括年龄、身高、体质量以及不孕时间，同时记录患者的月经第2～5天时间内的雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）以及基础卵泡生成素（FSH）水平。

1.2.1 A组 对A组患者单用氯米芬促排卵进行治疗。于月经第5～9天开始口服氯米芬（上海衡山药业有限公司生产，国药准字H31021107），每天1次，每次50 mg。当B超监测到至少存在一个卵泡直径大于18 mm时，开始注射10 000 U的人绒毛膜促性腺激素（HCG），注射完成后48小时内按照医生指导完成性生活。开始排卵后口服黄体酮（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020828），具体剂量为每天20 mg，连续使用两周，两周后检测血或尿（HCG），判断是否妊娠。

1.2.2 B组 B组患者采用口服戊酸雌二醇片联合氯米芬进行治疗。在A组的治疗方法前提下，于月经第5～9天服用氯米芬同时加服戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司广州分公司生产，国药准字J20171038）治疗，具体剂量为每日1mg，直至排卵。

1.2.3 C组 C组患者给予芬吗通联合氯米芬促排卵进行治疗。在A组的治疗方法前提下，在月经第5～9日开始于每晚睡前进行阴道内给芬吗通[Abbott Biologicals B.V.（荷兰）生产，H20150346]治疗，具体剂量为每晚一片，直至排卵为止。

1.3 观察指标及评定标准 记录3组患者卵泡成熟时间、成熟个数、HCG日血子宫内膜厚度、A内膜分型、HCG日血E2水平，同时记录3组患者妊娠率。记录3组不良反应发生情况。1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 22.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 3组患者年龄、BIM、不孕时间等临床资料以及血E2、LH、FSH水平比较差异无统计学意义，见表1。

2.2 治疗效果比较 3组患者卵泡成熟时间、成熟个数以及A型内膜例数比较差异均无统计学意义，B组与C组HCG日子宫内膜厚度以及血E2水平比较差异无统计学意义，但均明显高于A组（P＜0.05），3组妊娠率比较C组要高于B组与A组（26.67%vs 20.00%vs 13.33%），但无统计学意义，见表2。

表1 3组患者临床资料比较（x±s）

表2 3组治疗效果比较（x±s）

2.3 不良反应比较 A组出现下腹痛1例，腹泻2例，阴道出血1例，不良反应发生率为13.33%，B组出现下腹痛2例，腹泻1例，阴道出血2例，不良反应发生率为16.67%，C组出现下腹痛2例，腹泻2例，阴道出血2例，不良反应发生率为20.00%，3组比较，差异无统计学意义（χ2=0.480，P＞0.05）。

3 讨论

女性不排卵的原因有很多，如内分泌紊乱、卵巢的病变以及一些全身性的疾病都可能引起不排卵的发生[3]。氯米芬是临床常用的一线口服促排卵药物，有着与雌激素相似的化学结构，可与下丘脑的雌激素受体结合，使垂体分泌促性腺激素，从而使卵巢排卵[4]。正因为其有着与雌激素相似的化学结构，所有该药物具备着抗雌激素作用，从而降低了子宫内膜甾体激素受体，使子宫内膜无法正常发育，从而影响子宫内膜无法正常增殖，使得受精卵着床环境异常，降低了子宫内膜的容受性，从而影响了妊娠率。据报道，添加雌激素可改善氯米芬使用时所导致的一系列副作用[5]。

芬吗通是一种17-β雌二醇和地屈孕酮的复合制剂，其中17-β雌二醇为雌激素的活化成分，可不经过肝脏去戊酸，减轻肝脏毒性[6]。研究表明，子宫内膜发育不良患者进行促排卵治疗或者冻胚移植时运用芬吗通，其效果与戊酸雌二醇片相似，甚至优于戊酸雌二醇片[7]。采用氯米芬后进行芬吗通阴道给药，有效的减少了雌激素全身使用所造成的药物副作用，又避免了过早添加雌激素对卵泡生长所造成的影响，这明显的提升了患者对药物使用的依从性[8]。本研究结果显示，运用芬吗通联合氯米芬的C组以及运用戊酸雌二醇片联合氯米芬的B组患者其子宫内膜厚度以及血E2水平有较单氯米芬的A组有明显改善。这说明氯米芬联合芬吗通阴道给药可明显改善单用氯米芬对子宫内膜及雌激素造成的影响。且C组以及B组妊娠率较A组有所提高，且无统计学意义。这与既往研究结果基本一致[9]。同时也证明，与戊酸雌二醇片相比，芬吗通阴道给药在改善子宫内膜，减少副作用的同时，还可以获得与之一致的妊娠率。

总之，芬吗通阴道给药可替代戊酸雌二醇片作为一种雌激素补充剂，运用于排卵障碍性不孕患者的氯米芬促排卵治疗中，其在改善子宫内膜，减少副作用的同时，还可以获得与之一致的妊娠率。但本研究因纳入病例数量较少，研究结果还需扩大样本数进行进一步探讨。