基于政策工具视角的我国健康服务业政策分析

车 峰

(中央民族大学 管理学院，北京 100081)

一、引 言

健康是促进人的全面发展的必然要求，人民健康水平是全面建成小康社会的重要标志。随着社会发展和生活水平的不断提高以及人口老龄化的加速发展，健康越来越受到关注和重视，人们对健康服务的需求迅速增加，并呈现出多层次、多样化的特点。而健康服务业以提升全民健康素质和水平为目标，同时具有公益属性和商业属性，其发展既是巩固和深化医疗卫生体制改革、保障和改善民生的重要任务，也是统筹“稳增长、调结构、促改革”，促进经济转型升级和形成新的增长点的重大举措，对于经济社会协调发展具有重要意义。因此，现阶段我国经济社会发展已经对发展健康服务业提出了客观要求。

对于健康服务业，目前学术界虽然没有形成统一的看法，但都突破了狭义的医疗服务，趋向于“大健康”概念，认为健康服务业是健康产业的重要组成部分，必须以维护和促进健康为中心任务，面向全人类提供覆盖全生命周期、连续的健康服务。综合当前观点，本文认为健康服务业是以维护和促进人民群众身心健康为目标，主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务，涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品等支撑产业。从世界范围来看，健康服务业已经成为现代服务业中的重要组成部分。相比较而言，我国健康服务业发展起点较低，时间较晚，不仅落后于发达国家，也低于许多发展中国家，因此，发展潜力十分巨大。与此同时，当前学界关于健康服务业的研究，总体上也处于起步阶段，大多停留在对健康服务业概念的辨析和重要性的分析[1]、国外健康服务业发展情况介绍[2-3]，以及部分发达地区健康服务业的发展路径[4-7]等定性研究领域。具体到健康服务业的政策分析，研究成果则十分稀少，仅有李力等从产业组织、产业结构、产业布局和产业技术等方面，分析了北京、上海、深圳、杭州、青岛等地的健康服务业相关政策内容[8]。因此，这些研究大都是理论探讨或政策的解释和阐述，缺乏对健康服务业政策的具体分析，更没有从政策工具角度进行深入探讨。

2013年10月国务院发布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》(以下简称《意见》)，是我国首个健康服务业的指导性文件，也是国务院就发展健康服务业制定的综合性专项政策，实际意义重大。但“一个看似合理的公共政策并不意味着政策工具上的理性。在政策实施层面往往出现执行走样或无力的局面，政策本身不断衍生问题的境况也使他们陷入‘政策悖论’之中。”[9]可以说，政策本身是否合理有效，对于起步较晚还处于成长期的健康服务业而言至关重要，因此，有必要全面审视政策体系是否完善，检测政策工具使用是否科学合理。基于此，本文以《意见》作为政策分析样本，从政策工具的视角构建了分析框架，采用内容分析法对政策文本进行编码，并对具体的政策内容进行量化分析，进而发现目前政策工具选择配置中存在的问题，为政府部门改进完善健康服务业政策提供思路和建议。

二、健康服务业政策分析框架的构建

对于政府来说，确定政策目标之后最为重要的事情就是选择合适、有效的政策工具。所谓政策工具是指在执行政策过程中，公共政策主体实现政策目标的具体方式、手段和途径。然而，现实中政策工具形式繁杂而多元，只有合理划分其类型才能确保政策工具的成功运用。国内外许多学者均对政策工具进行了分类研究，在综合比较之后，我们决定借鉴Rothwell和Zegvelad的政策工具分类框架(见图1)。两位学者在对美、日等国技术创新政策的研究中，根据政策工具对产业活动的作用，将政策工具分为供给型、环境型和需求型工具。他们的政策工具思想淡化了政策工具的强制性特征，强化了政府作为环境营造者的角色，而非仅仅是干预者和控制者[10]。同时，该政策工具思想市场化取向鲜明，强调在推进政策项目过程中需求与供给的促进作用与调适功能,这恰恰与《意见》的基本思路不谋而合，即让市场和社会主体在健康服务资源配置中发挥更大的作用。此外，该分类方法对次级政策工具的划分更加具体，操作方法也更为明确，而且已经推广、应用于诸多产业的政策文本研究中，验证了其可行性。因此，以Rothwell和Zegvelad的政策工具框架来分析《意见》政策文本兼具理论的适用性与实践的可操作性。基于此，本文将供给型、需求型和环境型的政策工具分类作为分析健康服务业政策的X维度。

图1 健康服务业发展的政策工具

严格来说，单一的X维度并不能很好地描述健康服务业政策的所有特征，有必要增加一个维度进行多维透视，而推进“健康中国”战略则提供了这个重要的角度。2007年，时任卫生部部长陈竺即公布了“健康护小康，小康看健康”的三步走战略；2012年8月，卫生部组织数百名专家讨论并最终形成“健康中国2020”战略研究报告；2015年3月，“健康中国”首次写入政府工作报告，而2016年3月召开的十二届人大四次会议通过了“十三五规划”纲要，则明确提出要推进“健康中国“建设，将其作为衡量全面建成小康社会的重要标志之一，使得“健康中国”上升为国家战略。随后在2016年10月中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，为推进健康中国建设制定了宏伟蓝图和行动纲领。因此，推进“健康中国”建设已成为我国“十三五”乃至更长一段时期里的一项战略任务。基于此，本文把推进“健康中国”战略作为健康服务业政策评价与分析的Y维度。

1.X维度：基本政策工具

供给型政策工具是政府通过对健康服务业提供资金、人才、科技、信息等直接要素支持，有效改善相关要素的供给状况，从而直接助推健康服务业的可持续发展。供给型政策工具反映的是政府对健康服务业发展的推动力，根据政府支持方式的不同又可细分为资金投入(政府直接对健康服务业参与主体在其发展进程的各个阶段给予财力上的支持)、人才培养(政府有关职能部门根据健康服务业的发展需要，编制人才发展规划，积极完善人才培训体系，开拓各式的人才交流渠道，提供充足的高层次人才资源等)、基础设施建设(政府为保障健康服务业发展的基本条件而开展医院、卫生服务中心等项目建设)、科技开发(政府对医疗健康的技术研发和进步予以支持)、信息支撑(政府通过提升健康服务业信息化水平来推进其发展)和公共服务(政府为保障健康服务业顺利发展，为其提供相应的配套服务)等方面。需求型政策工具是政府通过多种措施挖掘市场需求或开拓新市场，减少健康服务业发展的市场障碍和风险，从而拉动其快速、健康发展。需求型政策工具主要表现为政府对健康服务业发展的拉动力，包括政府采购(政府依法制定采购目录，并使用财政性资金购买相应的健康服务类公共产品)、服务外包(政府机关将生物医药等研发服务委托给企业或民间科研机构)、消费市场培育(政府通过支持发展多样化健康服务，推动大众的健康需求)和海外交流(政府鼓励海外健康服务机构以及企业同国内合作设立科研机构或项目，并给予直接或间接的支持，以促进健康服务业的发展)等几种。环境型政策工具是指政府通过改善产业外部条件，为健康服务业发展创造良好的平台和空间，间接促进健康服务业的发展。与前两种工具有所不同，环境型政策工具的效应并不直接显现，更多是作为外部因素发挥一种潜在的间接影响和隐性的渗透作用，体现为政策对健康服务业的影响力，具体可分为目标规划(政府部门为健康服务业制定发展目标和发展规划)、法规和管理制度(政府通过制定行业标准、技术标准、企业制度、产业政策等措施来加强市场监管，规范市场行为，为健康服务业的发展提供有利的政策环境)、税费优惠(政府提供健康服务业发展阶段中关键技术或重要领域的个人和企业赋税上的减免，包括税收抵免、免税、投资抵减等)、金融服务(政府通过融资、财务分配、贷款或创造融资条件、放宽金融管制等手段推动健康服务业发展)以及策略性措施(政府为促进健康服务业发展所采取的措施，例如鼓励建立联合组织、给予人员奖励和报酬)等。

2.Y维度：推进“健康中国”战略

对《意见》的文本内容仔细分析后，可以将推进“健康中国”战略分解为医疗服务(政府努力推动多元办医格局等形成、优化医疗服务资源配置以及推动发展专业、规范的护理服务等)、健康管理与促进(政府推动医医疗保健、健康养老以及健康体检、咨询管理、体质测定、体育健身、医疗保健旅游等多样化健康服务的发展)、健康保险(政府推动商业健康保险的发展，形成较为完善的健康保险机制)、健康支撑性产业(政府推动药品、医疗器械、康复辅助器具、保健用品、健身产品等研发制造技术水平不断提升)和政府职能保障(政府对健康服务业进行规划、管理、服务等一系列的保障性措施)5个方面。前4个方面是《意见》经过综合统筹后提出的促进健康服务业发展的主要任务和中心工作，能够很好地说明发展健康服务业是如何实现“健康中国”战略的。政府职能保障则是政府对健康服务业进行规划、管理、服务等一系列的保障性措施，与前4个方面紧密相关却又难以将其明确归为其中任何一项，因此，这里将其单独列为一个方面。

3.构建二维分析框架

综合上述分析，基于X、Y维度的内容构成，可以形成政策工具视角下的健康服务业发展政策的二维分析框架，如图2所示。

图2 健康服务业政策二维分析框架图

三、基于政策工具的健康服务业政策分析

1.《意见》的政策文本内容编码

本文以《意见》作为分析蓝本，进行人工编码，鉴于《意见》权威性高、专业性强特点，对我国健康服务业发展起着方向引领性作用，在进行编码时，我们将《意见》所有的文本内容都统一纳入，这样可以保证政策文本内容的完整性。为保证编码的科学性和准确性，我们将意思表达完整的政策条款作为分析单元，按照“政策文本编号—具体章节/条款”进行编码，依据不可细分原则，即一段话如果是表达同一层意思的即为一个编码，如果能细分成多层意思的，即细分为多个编码，直到不可细分为止，共得到140个分析单元，最终形成如表1所示的编码表。

2.健康服务业政策的X 维度分析

在对政策文本内容分析单元编码的基础上，按照X维度即政策工具的分类要求，把所得编码归类后可以得到《意见》中政策工具使用分布结果(见表2)。

表1 《意见》政策文本内容分析单元编码表

表2 《意见》X 维度政策工具分布情况表

通过表2可以发现，《意见》综合使用了多种政策工具，供给型政策工具、需求型政策工具和环境型政策工具都有所兼顾，对健康服务业的发展给予了多方面的激励和支持。但是，这3种政策工具在应用程度上却呈现出显著的差别，环境型政策工具运用得最频繁，占政策工具总体的60.7%，明显高于其他两类工具；其次是供给型政策工具，占到了32.1%；需求型政策工具占比最低，仅为7.2%。这充分表明，当前政府在政策工具的选择运用上具有一定的偏好性，主要依靠环境型政策工具推动健康服务业发展。

(1)环境型政策工具总体使用过度

整体看来，《意见》涉及的政策工具接近2/3都是环境型政策工具。环境型政策工具之所以“过溢”，是因为我国长期对健康服务业环境建设缺乏应有关注，反映出一种切实改善发展环境的迫切诉求。进一步看，在环境型政策工具中，策略性措施占比最高，高达55.3%,其次是目标规划达到21.2%，法规和管理制度、税费优惠以及金融支持则分别占到10.6%、7%和5.9%。策略性措施的高频率使用以及对目标规划的强调，主要是由于我国健康服务业起步晚、发展时间短，观念意识、未来方向和行动策略等都还在不断地摸索和明确中，因而意在加强宏观的政策引领和方向指引，这也暗含了当前政府对发展健康服务业的重视。同时，策略性措施作为政府具体的操作手段和方式，指向性很强，其使用较多体现出政府急于求成的心态和短期行为的动机，期望通过快速优化发展环境和构建发展氛围，扫清健康服务业的发展障碍，在短时间内实现“建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系”[11]的发展目标。法规和管理制度虽然有一定程度的使用，但仍存在一些空白地带，比如如何有效保障公立和非公立健康服务机构之间的公平竞争环境，放宽健康服务业准入制度后的后续工作如何有序推进等，因此今后需要进一步采取措施弥补这些制度缺位，做好政策体系的长远谋划和整体布局。此外，税费优惠和金融支持也是十分重要的政策工具，但《意见》中的税费优惠仅是对已有政策的重复，没有太大的创新和更多的支持，而金融支持政策则比较宽泛和笼统，缺乏较为明确的操作细则而难以落实。

(2)供给型政策工具内部使用不均

供给型政策工具在《意见》中占到了32.1%，总量还是比较适中，体现了政府推动健康服务业发展的明显意图，但内部的次级政策工具却使用不均衡。公共服务、人才培养、基础设施建设和资金投入总共占比达到88.9%，这在一定程度上也折射出我国健康服务业的现实需要。首先是公共服务政策工具使用得最为频繁，一方面显示出很长一段时间里政府为健康服务业提供的公共服务非常短缺，需要大力加强；另一方面，公共服务主要体现在政府放宽和减少行政审批、规范和增强产业政策方面，这也确实是目前健康服务业所急需的支持和必要的引导。其次，健康服务业人才培养也是迫在眉睫。当前，养老护理员、育婴师、健康管理师和社会体育指导员等从业人员比较缺乏而且还不稳定，一些人员文化层次和技能水平也不高，需要加强非公立医疗机构的人才培养、培训，这些也都是《意见》所涉及并予以明确支持的。再次，健康服务业发展还需要基础设施建设和资金投入。基础设施是健康服务的主要载体，包括健康服务业用地和健康服务设施等，要实现《意见》设定的“到2020年，80%以上的市(地)、县(市、区)建有‘全民健身活动中心’，70%以上的街道(乡镇)、社区(行政村)建有便捷、实用的体育健身设施”[11]的目标，还需要加大健康服务设施的建设和供给。而资金投入也十分重要，需要政府财政加大投入并且鼓励社会资本投资，多方面、多层次扩大资金来源，共同加强对健康服务业的资金支持力度。

但是，相对于以上4种次级政策工具，健康服务科技开发和信息支撑的使用比较短缺，仅占供给型政策工具的11.1%。从长远来看，随着医学和生物技术的突飞猛进、“互联网+”的兴起和大数据时代的到来，科技和信息作为健康服务业发展的“催化剂”，将深刻改变健康服务的发展方向和经营方式，因此，在后工业化时代，政策要加强对健康服务业的科技和信息支持，以提升健康服务的核心竞争力。

(3)需求型政策工具使用仍需加强

通过政府采购、服务外包、海外交流等形式，需求型政策工具可以从某种程度上缓解健康服务发展中的不确定性，扩大并稳固健康服务的市场，从而拉动健康服务业持续发展，而且政府采购和服务外包还打破了政府作为健康服务单一供给主体的局面，实现了健康服务提供者和生产者之间的合理区分，彰显了公共事务合作治理和社会福利多元主义的新理念。因此，需求型政策工具的促进作用要比环境型政策工具更直接、更有效。但是，从《意见》的内容分析结果来看，在健康服务业的全部政策工具中，需求型政策工具相对不足，仅占7.2%，其中健康服务海外交流达到40%，政府采购和服务外包分别为20%和10%。健康服务海外交流虽然有利于吸引外资和开拓国际健康市场，但政府采购和服务外包是促进健康服务业发展最直接的方式和手段，它们的的缺失和断层，弱化了健康服务政策整体的指导与引领作用。

值得注意的是，健康服务需求需要成熟的健康保险体系来保障。近年来，我国已基本形成了覆盖城乡居民的全民医保体系，但是单靠现行的基本医保体系还不足以支撑起健康服务业实现8万亿元以上的发展规模。因此，未来商业健康保险将是新增医疗健康服务的重要资金来源。当前，我国商业健康保险发展仍然相对滞后，发展健康服务业，需要在完善全民基本医保的基础上，加快发展多样化、规范化的商业健康保险，建立多层次的医疗保障体系。

总之，需求型政策工具的缺失也突显了其重要性，为未来出台政策预留了空间和发展的余地，因此，需求型政策工具有针对性的补充与完善应该是后续健康服务政策优化调整的一个重点，这样才能真正发挥好各类政策的效用，形成一种互动合力、均衡和谐的状态，从而持续推动健康服务业良性发展。

3.健康服务业政策的Y维度分析

在 X 维度政策工具分析的基础上，加入Y维度，从而得到健康服务业二维分析结果(见图3)，旨在探讨《意见》在推进“健康中国”战略方面的作用效果，探究需要加强的政策工具。

图3 《意见》政策工具二维分布图

在Y维度中，可以清晰地发现，有关于政府职能保障的政策工具达78条，占整体政策工具的55.7%。《意见》中的政府职能保障如此突出，说明了健康服务业是一项涉及领域众多、影响范围广泛的经济社会事务，在许多方面离不开政府的统筹、协调和管理，这也是政府职能与公共服务的生动体现，反映了保障和改善民生的政策导向与服务型政府建设的成效。当然，面对系统的政府职能保障措施，并不是说在健康服务中可以忽视其他经济社会因素，重走“全能型政府”的老路子，而是要让政府在健康服务业中更多发挥引领者和支持者的作用，是一种对宏观的、整体的把握。这样，政府采取何种途径、方式、机制与健康服务的其他参与主体进行分工合作，就显得格外重要。但就政策文本来看，《意见》在政府购买和服务外包方面的阐述和安排十分稀少，需要进一步的充实和完善。毕竟从长远来看，健康服务作为社会公共事业，既需要政府发挥主导作用，同时也离不开政府与市场、社会之间的合作伙伴关系。

医疗服务占政策工具总体的13.6%，健康管理与促进占19.3%，充分说明医疗服务和健康服务多样化是政府发展健康服务业的重中之重，这也契合我国的基本国情。同时，人们的健康服务需求是多层次、多方面的，不仅是传统的疾病治疗，也更加重视疾病预防和保健，以及追求健康的生活方式，因此，需要针对市场需要，创新服务模式，发展诸如健康体检、体育健身、养生美容等新型的多样化健康服务。此外，健康支撑性产业所占比例为6.4%，健康保险为5%，二者在政策工具使用上稍显弱势。健康支撑性产业包括药品、医疗器械、保健用品、健康食品等研发制造和流通等相关产业，以及信息化、第三方服务等衍生服务，这些产业目前普遍存在多、小、散、乱的问题。就健康保险而言，我国基本形成了覆盖城乡居民的全民医保体系，但商业健康保险发展仍然相对滞后，健康保险保费占卫生总费用的比重仅约2.8%。因此，加快发展并形成健康服务业产业集群，增强市场竞争力，以及在完善全民基本医保的基础上，加速推进商业健康保险，这些都是未来我国在发展健康服务业中需要加强的部分。

进一步看，在医疗服务和健康管理与促进中，政府侧重采取环境型政策工具，总共有33条之多，这是由于在健康服务机构中有相当一部分是非公立机构，它们在提供产品和服务时向消费者收取不同级别的费用，采用了市场化的运营方式，因此对于政府来说，更多是要为其创设良好的发展环境，如减免税费，提供金融服务以及适度的市场管制等。健康保险和健康支撑性产业在政策工具使用上分别为7条和9条，二者的数量虽然不多但比较均衡，3大类政策工具均有所涉及。政府职能保障则更多采用了环境型政策工具和供给型政策工具，分别为44条和31条，而需求型政策工具仅有3条，使用比例明显不合理，因此，今后政府在职能保障上要更加强调需求型政策工具的使用，使得三大类政策工具更加均衡、协调。

四、结论与启示

通过对《意见》X、Y两个维度的交叉组合分析，使得我们对健康服务业政策的理解更加清晰、全面和深入，因此，未来的政策应该从以下3个方面进行调整与完善。

1.增强政策工具之间的均衡和协同

从政策工具维度来看，一是要适当降低环境型政策工具的使用比例。《意见》中环境型政策工具使用频率较高，反映了政府为促进健康服务业发展而创造良好条件、搭建发展平台的积极努力，与此同时，不应该忽视其他政策工具的应用。未来政策调整与完善中应该适当降低环境型政策工具的使用比例，提高供给型和需求型，尤其是需求型政策工具的使用频率。此外，环境型政策工具中的一些行动举措比较模糊和笼统，今后在执行中应该进一步明确相应的具体操作细则以便加强落实。二是要着力优化供给型政策工具的内部结构。供给型政策工具数量总体比较适中，但是内部结构比例不均衡，尤其是对健康科技开发、健康信息支撑的重视程度不够。因此，政府可以搭建技术开发共享平台，建立对健康技术创新有效的激励机制，从而提高健康服务技术开发水平，同时对分散的健康服务数据库进行梳理整合并帮助公民和健康服务机构及时获得国内外最新数据资料，实现信息资源的优化配置。三是要有效加大需求型政策工具的实施力度。目前，需求型政策工具使用明显不足，尤其是健康服务的政府采购、服务外包严重缺乏。因此，政府必须增加采购的范围和力度，大力支持健康服务外包，积极鼓励国际合作，发挥需求型政策工具对健康服务业的拉动和稳定作用。

2.推进政策工具在健康服务业全方位运用

从推进“健康中国”战略维度来看，实现全面提升全民健康素质和水平的目标需要从医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关支撑产业等多个方面系统推进、整体突破。目前我国的健康服务政策对各领域的保障程度差别较大，政策主要集中于提升医疗服务能力和提高健康管理与促进服务水平，对健康保险与相关支撑产业的扶持力度还明显不够。因此，一方面，政府在推进公立医院深化改革，鼓励社会力量举办医疗机构，大力发展多样化健康服务的同时，还要注重完善健康消费的保障机制，积极发展商业健康保险，并针对健康服务中所需产品供应短板，支持健康相关产品的研制和应用，形成健康服务业产业集群[12]。另一方面，对于医疗服务、健康管理与促进，政府已从环境型政策层面给予足够重视，今后需要多从供给型和需求型政策层面着手，以增加其推力和拉力；健康保险和健康支撑性产业在3大类政策工具使用上均比较薄弱，未来应该从多个政策层面上予以强化、支持。

3.建立健全健康服务业政策体系

首先，随着专业分工的加强，健康服务业的范围不断扩大，而法律法规建设却相对滞后，因此，要加快《健康保障法》的立法工作，明确规范健康服务业的发展目标，并对健康服务业发展的重点方向、范围及途径等予以指导，使得健康服务业的各项工作有法可依并保证法律实施的刚性。其次，促进健康服务业发展的政策工具是由诸多相关领域的政策所组成的政策体系，因此，政府必须要注重健康服务政策本身的系统性和连贯性以及互补性，逐步完善政策实施细则和相关配套政策，同时加强对政策实施情况的评估和监督，为后续政策制定提供科学指导意见。再次，从政府部门分工来看，国家发改委主要负责健康服务业的宏观管理，具体的行业管理则主要归属卫计委，此外还涉及民政部、工信部、科技部、商务部等多个部门，因此，健康服务业政策引导和管理的政府部门应该由卫计委来承担，并由其牵头来推动部门政策之间的协同。与此同时，健康服务业的扶持体系还是一个由中央到地方的分级体系，在制定健康服务业发展政策时，政府应该要从战略的高度思考政策的系统性与前瞻性，构建一个从中央到地方包括各个层面的全方位政策工具体系。最后，扶持中介服务机构的建立与专业化发展。扶持健康服务业行业协会等第三部门性质组织的建立与健全，逐步实现行业自律、行业诉求表达的实现。推进健康服务业各细分领域的行业协会建立与健全，如医疗器械、保健用品协会等。要积极培育为各类健康服务企业发展提供技术扩散、成果转化和知识产权服务等专业中介服务机构，鼓励各类专业化中介服务机构联合组成服务网络。