C臂CT结合X线透视引导下经皮椎体成形术治疗疼痛性上胸椎转移癌

施 斐，倪才方，陈 珑*，刘梦瑶,2，李青松

(1.苏州大学附属第一医院介入科，江苏 苏州 215006；2.苏州大学医学部，江苏 苏州 215006)

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty， PVP)主要用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折及疼痛性椎体转移癌，创伤小，并发症少，能快速加固病变椎体并缓解患者疼痛，多用于治疗腰椎及中、下胸椎病变[1-3]。PVP术中最常用的影像学定位及监控方法为X线透视。上胸椎(T1～T4)受胸骨、肱骨头及肩胛骨等结构的遮挡，且周围解剖结构复杂，PVP手术风险相对较大，临床应用受到一定限制[4-6]。C臂CT是基于旋转平板DSA的新型三维重建技术，可提高受检组织的密度分辨率，弥补常规X线透视密度分辨率差的缺点[7-8]；将C臂CT与X线透视相结合，可弥补传统CT时间分辨率低、无法动态监控手术过程的不足，近年来逐渐应用于骨关节疾病的介入治疗中[9-11]。本研究分析18例接受C臂CT结合常规X线透视引导下PVP治疗的疼痛性上胸椎转移癌患者的资料，探讨此法治疗疼痛性上胸椎转移癌的安全性、可行性及疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2011年11月—2017年10月于我院接受C臂CT结合常规X线透视引导下PVP治疗的18例(19个椎体)疼痛性上胸椎转移癌患者，男8例，女10例，年龄32～84岁，平均(58.6±13.2)岁；原发病变为肺癌8例，肝癌3例，食管癌、胰腺癌各2例，胃癌、乳腺癌及宫颈癌各1例。所有患者病变椎体处疼痛持续时间均超过1个月，且经包括双磷酸盐骨保护剂、静脉注射阿片类止痛药物在内的保守治疗无效。患者PVP治疗前均经骨外科、肿瘤科及放疗科在内的相关科室多学科会诊，术前均签署知情同意书。

1.2仪器与方法 采用Toshiba INFX-8000V DSA机。嘱患者俯卧于诊疗床上，胸前垫小棉枕，使双上肢尽量紧贴诊断床，以外展双侧肩胛骨。先行病变椎体的C臂CT旋转扫描，管电压100 kV，管电流 300 mA，FOV 30 cm×30 cm，旋转速度15度/秒，帧频 30幅/秒。扫描结束后以Vitrea后处理工作站对病变椎体行MPR、MIP及三维重建。采用经胸肋关节途径穿刺病变椎体，根据C臂CT扫描获得的三维图像，确定皮肤穿刺点、进针角度及深度。常规消毒、铺巾，以1%利多卡因5 ml局部麻醉穿刺部位，按拟定穿刺路径，于透视监控下将穿刺针穿刺至椎体后缘，然后重复C臂CT扫描，根据重建图像调整穿刺针位置。确认穿刺针位置及方向正确后，继续在透视监控下穿刺进针，直至穿刺针位于靶椎体前部的1/3处。穿刺针到位后，先行椎体内静脉造影，观察静脉引流情况；然后在透视监控下注入黏稠状态的骨水泥(Corinplast3)，当骨水泥接近椎体后缘或术中发现骨水泥渗漏即停止注射(图1)。注射结束后拔出穿刺针，压迫止血。术后再次行C臂CT扫描了解骨水泥于椎体内沉积情况，记录每个病变椎体的透视时间，接受C臂CT扫描次数，骨水泥用量及有无渗漏，记录并发症发生情况。

1.3术后随访 嘱患者于PVP术前、术后1天、1周、1个月及3个月进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)，0分为无痛，10分为最痛。PVP术后3个月的VAS得分较术前降低≥3分为止痛有效。

1.4统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料以±s表示。以可重复检验的方差分析评价患者PVP术前与术后各时间点间VAS评分的差异，两两比较采用LSD法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

18例患者共19个病变椎体接受PVP治疗，2个T1，5个T2，3个T3，9个T4，其中1例肺癌患者的2个病变椎体分别为T2和T4。所有患者均完成术后随访，无失访者。

19个病变椎体PVP术中透视时间为10.7～20.1 min，平均(14.76±3.14)min；C臂CT扫描次数为 3～5次，平均(3.32±0.13)次；骨水泥用量为 1.5～4.0 ml，平均(2.66±0.70)ml。共有6个椎体发生无症状的骨水泥渗漏，渗漏率为31.58%(6/19)。无PVP相关并发症发生。

图1 患者男，42岁，肺癌T2椎体转移，接受C臂CT引导下T2椎体成形术 A、B.CT矢状位及轴位图像示T2椎体骨质破坏，椎体压缩变扁(箭)； C、D.C臂CT引导下行PVP，于术中C臂CT扫描矢状位及轴位重建图像上定位T2椎体(箭)； E、F.穿刺针(箭)达椎体边缘及进入靶椎体后，再次行C臂CT扫描，以确认穿刺针位置； G、H.PVP术后再次复查C臂CT，见骨水泥(箭)沉积良好

术后3个月患者止痛有效率为88.89%(16/18)。接受PVP治疗前及治疗后1天、1周、1个月和3个月，VAS分别为(8.11±0.75)、(2.83±1.25)、(2.55±1.65)、(2.77±1.69)和(3.11±1.81)分，差异有统计学意义(F=45.99，P<0.01)；两两比较，PVP术后不同时间点的VAS评分与术前比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，而术后各时间点间差异均无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

PVP多用于治疗腰椎及中、下段胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折或溶骨性椎体恶性肿瘤[1-3]。上胸椎周围解剖结构复杂，正位X线透视时易受胸骨遮挡，而侧位又受到肩胛骨及肱骨头投影的干扰，难以清晰显示其解剖结构；同时，上胸椎周围毗邻心脏、大血管、食管、气管、肺及胸髓等重要器官，一旦出现穿刺损伤或骨水泥渗漏至椎管压迫胸髓，往往会引起灾难性后果，使PVP治疗上胸椎病变受到一定程度的限制。

目前临床常用的PVP术中影像学引导方法包括常规X线透视和CT引导。X线透视引导的时间分辨率高，可全程实时监控穿刺过程及骨水泥注射，但其密度分辨率低，对周围解剖结构复杂的颈椎、上胸椎等椎体显影不良。CT的密度分辨率高，可清晰显示病变椎体周围解剖结构，但其时间分辨率较低，难以实时监控手术过程，可能增大PVP术中骨水泥渗漏的风险。平板DSA的C臂CT图像后处理功能具有类似CT的密度分辨率，可引导穿刺；当穿刺针顺利穿刺进入靶椎体后，又可利用常规DSA的X线透视功能，实时监控骨水泥在椎体内的弥散及渗漏情况，可较好地弥补常规X线透视及常规CT扫描各自的不足[9-11]。本研究将其用于上胸椎病变介入治疗的定位及监控，本组19个病变椎体全部在C臂CT结合X线透视的引导、监控下完成PVP治疗，无穿刺或有临床症状的骨水泥渗漏相关并发症发生，且术中透视时间为(14.76±3.14)min，与既往研究[1-2]报道相似未明显延长，提示该方法引导下的上胸椎椎体成形术安全、可行。

C臂CT引导上胸椎穿刺一般需行3～5次扫描，本组19个病变椎体平均扫描次数为(3.32±0.13)次。穿刺前先对穿刺靶椎体行C臂CT扫描，根据CT重建图像确认穿刺点、穿刺深度及角度(图1C、1D)；按设定穿刺路径穿刺靶椎体，穿刺针抵达椎体后缘骨质后，可再次行C臂CT扫描以判定穿刺针穿刺方向是否正确(图1E)，若穿刺针方向正确，可继续根据预定穿刺深度及角度将穿刺针穿刺入椎体内，若穿刺针方向出现偏差，可调整穿刺针方向，再次穿刺；穿刺针进入椎体预定位置后，需再次行C臂CT扫描确认穿刺针位置是否正确(图1F)。在穿刺全程中还可结合常规X线透视，监控穿刺针穿刺方向，尽量降低PVP术中风险。既往研究[12]表明，与传统多排螺旋CT扫描相比，针对颅脑病变行C臂CT扫描并不增加患者的辐射剂量；单个上胸椎的扫描范围小，远小于颅脑扫描范围，因此分析PVP治疗过程中对上胸椎靶椎体行C臂CT扫描并不会大于传统CT扫描的辐射剂量。

行上胸椎PVP时，患者体位也是影响PVP成功与否的因素之一[5]。合适的体位不仅可使患者术中感觉更加舒适，易于配合手术治疗，同时也能更好地显示靶椎体的解剖结构，从而降低手术风险。本研究中，于患者胸部下方加垫小枕，并嘱患者双上肢内旋、紧贴于DSA诊断床，可最大限度将其肩胛骨向两侧展开，从而降低侧位透视时肩胛骨的投影对上胸椎的影响。关于PVP穿刺途径，常规有经椎弓根途径和经肋椎关节途径。上胸椎椎弓根相对细小，经椎弓根途径穿刺易出现穿刺针穿破椎弓根内侧缘，从而引起椎弓根甚至椎管内结构损伤；同时，一旦椎弓根内侧缘骨皮质受到损伤，骨水泥可经破损的椎弓根内侧骨皮质渗漏入椎管内，引起灾难性后果[12-13]。本研究采用经肋椎关节途径穿刺，未出现穿刺相关损伤，亦无骨水泥椎管内渗漏发生。随访结果显示，本组术后3个月的止痛有效率为88.89%(16/18)，PVP术后患者VAS评分较术前明显下降，且术后各时间点间的VAS评分无统计学差异，表明PVP在治疗疼痛性上胸椎转移癌时疗效显著且稳定，与PVP在中、下胸椎及腰椎恶性病变治疗中的疗效一致[13-15]。

综上所述，本研究在C臂CT结合X线透视的引导下共对19个疼痛性上胸椎转移癌行PVP治疗，术中未发生手术相关并发症，术后患者疼痛明显缓解，提示C臂CT结合X线透视引导下PVP治疗疼痛性上胸椎转移癌操作安全、方法可行，止痛效果好。