脐带帆状附着MRI表现及其临床意义

龚 舒，沈 敏，许 露，谭 昱，吴松鑫，江肖松，韩鹏慧，黄育斌，刘国成，江魁明*

(1.广东省妇幼保健院放射科，2.新生儿外科，3.产科，广东 广州 510010)

脐带帆状附着(velamentous cord insertion， VCI) 又称为帆状胎盘，临床症状和体征缺乏特异性，且为不良妊娠结局的高危因素，尤其合并血管前置时，产前及时、准确诊断具有重要临床意义。目前超声是产前诊断VCI的主要影像学方法[1]，但孕妇腹壁脂肪较厚时可致超声图像质量差，且胎儿较大、位置固定以及羊水较少、多胎、后壁胎盘、胎儿头部阻挡及胎儿颅骨声衰减等因素均可影响超声判断脐带附着位置及血管前置的准确性[2]。MRI软组织分辨率高，能多平面及多参数成像，且可免于上述因素的影响[3]。关于VCI超声表现的研究较多，而关于其MRI表现的相关研究较少。本文旨在探讨VCI的MRI表现特点和临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2013年2月—2017年9月我院经产后病理证实为VCI的24例孕妇，年龄25～39岁，中位年龄33岁；孕周23～40周，中位孕周30+4周；初产妇10例，经产妇14例；2例双胎妊娠(双胎中1 胎VCI，1胎正常胎盘)，22例单胎妊娠，其中1例为双子宫畸形单胎妊娠；均于产前接受超声检查，因疑诊VCI、脐带胎盘附着点显示不清、胎盘下缘与宫颈内口关系显示不清、疑诊血管前置或子宫畸形等原因接受MR检查。

1.2仪器与方法 采用GE Brivo 1.5T超导型MR扫描仪，8通道体部线圈，足先进。嘱孕妇仰卧，自然呼吸。采集单次激发快速自旋回波(single shot fast spin echo, SSFSE)序列T2WI(TR 2 000 ms，TE 70 ms，矩阵288×256，轴位/矢状位/冠状位)、二维真实稳态进动快速成像(fast imaging employing steady-state acquisition, FIESTA)序列(TR 3.4 ms，TE 1.5 ms，翻转角60°，矩阵288×256，轴位/矢状位/冠状位)、脂肪抑制FSE序列T2WI(TR 6 000 ms，TE 87 ms，矩阵320×224，轴位/矢状位)及双回波序列T1WI(TR 180 ms，TE 2.1 ms，矩阵256×160，矢状位)；层厚3 mm，无层间距，NEX 1。

1.3图像分析 由2名具有5年以上产科MRI诊断经验的放射科医师评价所有图像，意见不一致时经协商统一。观察内容包括胎盘、脐带以及胎膜下走行血管。VCI表现为脐带呈膜状附着于胎盘外，脐血管仅由羊膜皱襞围绕，如帆状附着或膜状附着[4]。中央性前置胎盘表现为宫颈内口完全被胎盘覆盖；边缘性前置胎盘为胎盘下缘达宫颈内口，但未完全覆盖宫颈内口[5]。

2 结果

24例VCI患者MRI均表现为脐血管附着于胎盘实质外的胎膜上，T2WI中脐血管呈条状流空信号，胎盘实质呈稍高信号，胎膜呈低信号。17例胎膜下血管于脐带附着区发出多条细小分支，呈条状流空信号，沿胎膜走行，延伸至胎盘表面(图1A、1B)；7例胎膜下血管在一段距离内仍由1支较粗静脉及2支较细动脉组成，并紧贴胎膜走行(图2)，之后发出多条细小分支，呈条状流空信号延伸至胎盘表面。FIESTA序列图像上脐血管呈管状稍高信号，管壁呈稍低信号；T1WI呈等信号。

24例VCI患者的胎盘内、外侧在T2WI上均呈线条状低信号，而中央区呈不均匀稍高信号。7例合并血管前置，T2WI表现为条状流空信号走行于胎先露下方、宫颈内口及其周围胎膜(图1A)。7例合并边缘性前置胎盘MRI表现为胎盘下缘位于宫颈内口边缘，未完全覆盖宫颈内口；3例合并中央性前置胎盘表现为宫颈内口全部被胎盘覆盖。

图1 VCI孕妇，32岁，孕31+2周，孕1产0，单胎 A.轴位SSFSE序列T2WI示呈流空信号的脐血管附着于胎盘(*)外子宫左侧壁胎膜上(箭)； B.轴位脂肪抑制FSE序列T2WI示胎儿头部(*)与宫颈内口间可见2支流空信号血管(箭)经胎膜走行； C.大体标本见胎膜下血管于脐带附着区发出分支(箭)

图2 VCI孕妇，孕35周，孕1产0，单胎 A.矢状位脂肪抑制FSE序列T2WI示呈流空信号的血管紧贴胎膜，由1支较粗脐静脉及2支较细脐动脉组成(箭)； B、C.轴位及冠状位 SSFSE序列T2WI示呈流空信号的血管(箭)紧贴胎膜(箭头)走行； D.大体标本见胎膜下血管于胎膜下走行一段距离(箭)后发出分支(箭头)

对4例行急诊剖宫产，包括1例(34周)无规律宫缩频繁、血管前置，1例(35+1周)无规律宫缩频繁、前置胎盘伴出血，1例(34+1周)前置胎盘伴出血2 500 ml，1例(35周)瘢痕处压痛、先天性双子宫。对13例行择期剖宫产，包括3例(35+1周、35+2周、35+6周)前置胎盘伴血管前置，3例(35+1周、35+2周、35+4周)血管前置，1例(37周)前置胎盘伴胎盘植入，1例(39周)前置胎盘，1例(40周)胎盘植入，2例(37+4周、39+6周)胎儿生长受限、孕妇血糖控制欠佳，2例(38+2周、37+2周)系患者要求。7例产前情况良好，采取经阴道分娩方式。全部胎儿出生后均存活。

24例中，分娩后病理示17例胎膜下血管于脐带附着区发出分支(图1C)，7例胎膜下血管于胎膜下走行一段距离后发出分支(图2D)。7例合并血管前置。7例边缘性前置胎盘，3例中央性前置胎盘，14例胎盘位置正常。2例VCI双胎妊娠均为双羊膜囊双绒毛膜双胎。1例VCI产妇为先天性双子宫，仅右侧子宫内单胎妊娠。

3 讨论

3.1VCI发生机制 VCI发病机制尚不明确，目前有两种理论。一种为“向营养性”理论，认为在胚胎发育早期，与包蜕膜相连的绒毛区血供最丰富，腹蒂从该处连接胎儿；随着孕周发展，绒毛血供最丰富区演变为底蜕膜区的胎盘，而腹蒂仍处于原来位置，脐血管需经胎膜延至胎盘区域，从而形成VCI。有学者[6]认为妊娠早期脐带附着正常，由于子宫内膜发育不良或内膜炎，叶状绒毛向侧方生长，导致脐带附着部因营养不良及绒毛萎缩而变成平滑绒毛膜。另一种理论认为VCI系各种原因引起的宫内拥挤所致，其依据在于VCI发生率随着宫内妊娠胎儿数增多而增高，且与胎儿畸形相关。

3.2VCI的MRI表现 VCI发生率为0.24%～1.80%[7]。诊断VCI的难点在于识别脐带附着及胎盘边缘位置，特别是胎儿压迫脐血管时，脐血管走行扭曲、附着点离胎盘边缘较近时，识别困难。MRI诊断VCI时，主要观察内容如下。①胎盘，正常呈扁平状，中间厚边缘较薄；T2WI可较好地显示胎盘结构，胎盘内、外侧分别为线条状低信号的胎膜和母体面底蜕膜。孕早期胎盘信号较均匀，呈稍高信号；随着孕周延长，胎盘内出现粗细均匀、走向规则、呈线条状低信号的胎盘分隔及呈不均匀高信号的胎盘小叶，可据此判断胎盘边缘位置。胎盘病变包括出血和胎盘植入等，T1WI对于前置胎盘出血、胎膜下血肿等出血敏感，高信号提示出血；T2WI可显示呈低信号的底蜕膜，即胎盘与子宫肌壁间分界。胎盘与子宫肌壁间分界不清提示胎盘植入。②脐带，正常脐带表现为1支较粗脐静脉及2支较细脐动脉并行走行，周围由华通氏胶保护。脐血管在T2WI中呈流空信号，血管壁与华通氏胶呈高信号，悬浮于更高信号的羊水中，与周围结构对比良好，活动度较大。FIESTA序列图像中血管呈稍高信号，据此可准确区分血管与其他结构。脐带病变包括单脐动脉、脐带绕颈及脐带扭转等。T2WI能较好地显示脐带形态及信号改变。脐带仅由1支较粗脐静脉及1支较细脐动脉组成提示为单脐动脉；胎儿颈部发现流空信号的脐带环绕提示脐带绕颈；脐带自旋10圈以上提示脐带扭转。③胎膜下走行血管，可分为胎膜下血管于附着区即发出分支及于一段距离内仍由1支较粗脐静脉及2支较细脐动脉组成，之后发出分支；前者常为间距较大的多支血管，呈帆状分布，沿胎膜走行延续至胎盘表面；后者常为1支较粗的脐静脉及2支较细脐动脉，发出分支前均紧贴胎膜，发出分支后改变同前。识别胎膜下血管有利于判断脐带附着位置。

3.3血管前置MRI表现 VCI是发生血管前置的高危因素，VCI并发血管前置的发生率约为1.47%[3]。血管前置为胎先露部位前方、宫颈内口及其附近有1支或多支沿胎膜走行的血管，发生率为1/2 500，而在辅助生殖技术妊娠中的发生率为1/700[8]。血管前置在T2WI表现为胎膜下条状流空信号的血管，跨过宫颈内口或位于宫颈内口周围，位于胎先露下方，易于识别。血管前置需与脐带先露相鉴别，后者表现为漂浮于羊水中的条状流空血管，为脐血管的延续，仍由1支较粗脐静脉及2支较细脐动脉构成，通常未贴附胎膜。

3.4VCI的临床意义及处置 脐带附着异常(VCI或球拍状胎盘)可增加子痫、胎盘早剥、前置胎盘、早产等的风险，这可能与脐血管物质交换效率降低、代谢功能下降有关[9]；孕妇发生并发症的风险同样增高。VCI较球拍状胎盘更易合并胎膜早破、早产及短脐带[10]。VCI合并前置血管时，胎先露下降压迫前置血管，可致血循环受阻。胎膜中走行血管由于缺乏华通氏胶的保护，破裂风险增大。前置血管破裂可致胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内。

诊断VCI后，应加强胎儿监测，临近足月者应尽快终止妊娠。对于前置胎盘伴出血、无规律宫缩频繁等具有急诊剖宫产手术指征者，应争取在最短时间内结束分娩[11]；对剖宫产术后再次妊娠阴道分娩禁忌证[12]、前置胎盘、胎儿生长受限、胎盘植入、中央型前置胎盘及患者要求等剖宫产手术指征者[9]，应于分娩自然启动前进行手术。VCI合并前置血管时，应于孕28～32周给予地塞米松促进胎肺成熟；为避免胎露下降造成前置血管压迫或破裂，应于孕35～36周行选择性剖宫产[13]。本研究中对7例合并前置血管孕妇均提前进行剖宫产手术，胎儿均存活。

本研究的局限性：样本量较小，结果可能存在偏倚；未对MRI诊断VCI的敏感度及特异度进行评价。

综上所述，VCI的MRI表现具有一定特征性；MRI能较好地显示胎盘、脐带、宫颈内口及其周围情况。