自动化腹膜透析治疗尿毒症伴充血性心衰的临床应用

李腊明，姜 俊，赵 宸，任 伟

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)不仅可为终末期肾病患者提供溶质清除和超滤[1]，同时具有对血流动力学影响小、保护残肾功能等优点。随着透析患者透析时间的增加，各种并发症逐渐出现，其中，充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)被认为是透析患者入院的常见原因之一[2]。因此，改进肾脏替代治疗的方法，降低CHF的发生率成为近期研究的热点。目前的腹膜透析模式包括不卧床持续腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)和自动化腹膜透析(automatic peritoneal dialysis，APD)。CAPD治疗会增加腹膜炎以及腹膜超滤功能失败的风险，限制了其进一步的临床应用[3]，而APD可以根据患者的腹腔及腹膜状态调整治疗方案，已有研究[4]显示APD可用于尿毒症合并CHF的治疗。该文通过与CAPD和传统的血液透析(hemodialysis，HD)相比较，探究APD对尿毒症伴有CHF患者的临床应用优势和特点。

1 材料与方法

1.1病例资料收集2010年1月～2011年12月在安徽省立医院肾内科以PD为起始替代治疗方式的尿毒症合并CHF患者，纳入标准：① 年龄≥18岁；② PD时间超过3个月。排除标准：① 恶性肿瘤；② 合并有严重基础心脏疾病，先天性心脏病；③ 合并重度感染；④ 急性肾损伤。共120例患者纳入本研究，所有患者入院时签署知情同意书。

1.2研究方法所有腹膜透析患者初始治疗时采用CAPD，以1.5%腹膜透析液2 L留腹4～6 h，每日交换4次，夜间留腹。1～3个月定期门诊随访，并完善腹膜平衡试验及腹膜透析充分性的评估。收集所有患者入院后一般临床资料，包括性别、年龄、血压、体重、身高、原发病、PD时间、生化指标及心脏彩超结果，并根据患者入院时不同肾脏替代治疗模式分为3组：APD组、CAPD组及HD组，记录相关指标，住院期间完善心脏彩超检查， 比较3组患者72 h之内完全缓解率、心脏超声及治疗前后N端前脑钠肽(N-terminal pronatriuretic peptide，NT-proBNP)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及体重的变化差异。治疗过程中密切观察患者生命体征。

1.3相关定义与标准

1.3.1心功能分级 按照纽约心脏协会(NYHA)标准执行。心功能衰竭治疗后的临床疗效判断：① 完全缓解：心衰完全缓解，心功能恢复正常或改善在NYHA II级以下；② 部分缓解：心功能未能明显改善或改善在NYHA II级以上。

1.3.2腹膜透析改为血液透析标准 ① 合并有高钾血症，血K+大于6.5 mmol/L；② 合并有难以控制的腹膜透析相关性腹膜炎；③ 合并有难以控制的隧道或隧道感染。

2 结果

2.1一般临床资料、临床指标以及肾脏基础疾病的比较3组患者的一般临床资料包括年龄和性别构成，临床指标包括白蛋白、透析时间、血红蛋白、起始MAP、尿素清除指数(Kt/V)和NT-proBNP，以及肾脏基础疾病比较差异无统计学意义，见表1。

2.2治疗后临床疗效及心功能相关指标的比较经过治疗后，APD组的临床完全缓解率(92.5%)显著高于HD组(75.0%)及CAPD组(65.0%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。APD组体重的减轻、MAP下降及白蛋白水平的升高均显著高于HD组及CAPD组，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后，APD组的心功能相关指标包括NT-proBNP变化、左心射血分数(LVEF)和心指数均显著高于HD组及CAPD组，左室壁厚度显著低于HD组及CAPD组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨论

作为各种晚期肾脏疾病共有的临床综合征，尿毒症已经成为危害人类健康的主要疾病之一。流行病学调查显示我国慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)患者人数接近1.2亿例，其中，最终发展为尿毒症的人数已超过200万[5]。目前，临床上尿毒症的治疗方式主要包括药物、血液透析、腹膜透析以及肾脏移植等，其中，腹膜透析对血流动力学影响小，对心脏负担相对较小，被认为是合并心脑血管疾病的尿毒症患者首选的治疗方式。

APD具有血流动力学稳定、无需抗凝、容量控制和溶质清除能力强、操作简便、安全易行、显著改善患者生活质量等优势[6]。因此，被广泛用于尿毒症的治疗中。本研究结果显示，APD治疗不仅可以提高的临床尿毒症患者的完全缓解率，还能够稳定患者心功能，降低并发症的发生。

表1 3组患者的临床资料及肾脏基础疾病比较(n=120)

表2 3组患者治疗后临床疗效及心功能相关指标的变化(n=40)

与HD组比较：*P<0.05，**P<0.01；与CAPD组比较：#P<0.05，##P<0.01

作为尿毒症常见的并发症，CHF被认为是腹膜透析患者住院治疗的主要原因[7]。本研究的结果显示APD相对HD及CAPD可以在短期内快速平稳减轻患者的体重，降低患者的平均动脉压，从而减少患者的容量负荷，降低患者发生CHF的概率。另外，Jagadeswaran et al[8]的研究通过对透析的CKD患者的营养状况进行营养不良评分(MIS)，其结果显示MIS是决定透析死亡率的重要因素。在本研究中，APD组患者血液中白蛋白的水平显著高于HD及CAPD组，提示APD在一定程度上能够提高尿毒症患者的营养状况，降低患者的死亡率。

研究[9-10]表明，NT-proBNP水平升高与心脏功能障碍、血容量过多以及住院和死亡风险升高有关。本研究表明APD能够显著降低NT-proBNP水平，同时对心功能其他的相关指标包括LVEF和心指数、左室壁厚度均具有一定的改善作用，提示APD在提高尿毒症完全缓解率的同时，还能够改善患者的心脏功能障碍，降低患者住院及死亡的概率。