城市社区老年健康服务项目供给现状及影响因素研究*

罗 盛 李 伟 张 锦 罗 莉 王莎莎 王 祥 秘玉清 李爱娇

【提 要】 目的 了解山东省城市社区老年健康服务项目供给现状,分析社区老年健康服务项目确立与实施的影响因素,为优化老年社区健康服务模式提供理论与实践参考。方法 采用多阶段随机抽样的方法,对12个社区卫生服务机构的228名护理人员和辖区1208名老年人进行问卷调查,对数据进行单因素分析和多因素logistic回归分析。结果 在社区健康服务机构提供的五大类49个服务项目中,护理人员评分均高于老年人评分,其中在29个项目上评分差异有统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示,年龄、学历、工作满意度、社区之前工作、培训经历是影响社区健康服务项目供给的主要因素。结论 应该强化社区老年健康服务人才的职业化培养和培训,立足区域实际状况,形成科学的社区健康服务人力资源分配模式。

随着人口老龄化的加剧以及老年人健康服务需求量和需求层次的增加,全方位、精准地提供多元化社区健康服务项目,满足不同层次老年人身心健康需求,提高老年人生活质量,是迫切需要解决的问题。《中国老龄事业发展报告(2013)》中指出,目前国内老年服务存在老龄服务发展不平衡、供应匮乏,“瞄准机制”欠缺、政府定位不清、老年政策零散等问题[1],严重影响了老年健康服务项目整体服务能力的提升,阻碍了老年健康服务的可持续发展。本研究通过调查了解山东省城市社区老年健康服务项目供给现状,从护理人员角度分析社区老年健康服务项目供给的影响因素,为政策制定者与决策者进行社区老年健康服务模式再设计与优化提供理论与实践参考。

对象与方法

1.研究对象

采用分层随机抽样方法,首先按照经济文化状况把山东省17个地市分为发达、中等、欠发达三层;每层随机抽取1个地市,共抽取3个市;每个地市按经济状况分层随机抽取2个县(区),每个县(区)随机抽取2所社区卫生服务中心(站),共抽取12所社区卫生服务中心(站);从抽取的服务中心(站)所辖社区中随机抽取年龄≥60岁老年人作为问卷调查对象。同时将12所社区卫生服务中心(站)的所有卫生管理、医护人员作为深入访谈和问卷调查对象。

2.研究方法

对所抽取的12所社区卫生服务中心(站)的医护人员及老年人进行问卷调查,调查老年健康服务的实际供给项目及供给程度差异(项目供给程度差异=护理人员对服务项目提供程度的评分-老年人对于各项服务提供程度的评分)。依据课题前期研究,运用IDEF 0模型在理论层面下将老年人健康服务分为健康促进(13项)、疾病预防(8项)、疾病护理(11项)、生活照料(9项)、精神慰藉(8项)五类共49个子项目[2],采用李克特量表(Likert scale)5级评分法对实际提供项目进行评分,每项目分“非常不同意”、“不同意”、“不一定”、“同意”、“非常同意”五种回答,分别记为1、2、3、4、5分,健康促进维度得分范围为13～65分,疾病预防维度得分范围为8～40分,疾病护理维度得分范围为11～55分,生活照料维度得分范围为9～45分,精神慰藉维度得分范围为8～35分,总分得分范围为49～245分。

3.统计学分析

运用EpiData 3.1软件建立数据库并录入数据,应用SPSS 20.0软件进行数据分析。采用t检验对社区老年健康服务项目供给程度差异进行统计学检验,采用logistic回归分析服务项目确立与实施的影响因素,检验水准为α=0.05,采用Cronbach′s α系数、因子分析进行问卷的信度和效度检验。

结 果

1.社区护理人员基本情况

本次共发放护理人员调查问卷228份,回收有效率为100%。问卷的Cronbach′s α系数为0.863,量表信度较高;采用因子分析提取的5个公因子能解释89.54%的变异,问卷结构效度较好。平均年龄(34.34±9.56)岁,其中35岁以下135人(59.2%),35岁以上53人(40.8%);初级职称者146人(64.0%),所占比例最大,中级职称者67人(14.0%),高级职称者15人(6.6%);中专及以下学历者30人(13.2%),大专128人(56.1%),占比最高,本科及以上学历70人(30.7%)。聘用类型大多数为合同制,有166人(72.8%),正式仅有62人(27.2%);社区工作年限3年以下有79人(34.6%),3年以上有149人(65.4%),有将近一半的社区护理人员在社区工作不足5年;有165人(72.4%)在公立医院工作过,毕业后直接到社区工作的护士仅有63人(27.6%);培训时间上,半年内有73人(32.0%)从未接受培训,培训时间大于等于50小时的社区护士仅有16人(7.0%);社区护理人员对目前工作现状满意的有114人(50.0%),不满意的15人(6.6%)。本次共有效调查老年人1208人,其中男性541人(44.8%),女性667人(55.2%),平均年龄为(69.19±7.51)岁[3]。

2.社区老年健康服务项目提供情况及供需差异性比较

发放老年人调查问卷1250份,回收有效问卷1208份,回收有效率为96.64%。问卷的Cronbach′s α系数为0.812,量表信度较高;采用因子分析提取的5个公因子能解释86.35%的变异,问卷结构效度较好。在社区健康服务机构提供的五大服务项目中,老年人对每个维度项目提供程度的评价总分与护理人员评价总分差异均有统计学意义(P<0.05),护理人员得分均高于老年人得分。经专家咨询和专题小组讨论将社区老年健康服务项目提供程度按照护理人员评分分为高(总分≤122.5分)和低(总分>122.5分),其中138名护理人员评分较高,占60.53%;684名老年人评分较高,占56.62%。按平均分对每个维度排序可知,护理人员认为健康服务项目提供程度较好的是健康促进、生活照料和疾病预防,老年人认为健康服务项目提供程度较好的是健康促进、生活照料和精神慰藉(表1)。在健康促进维度8个项目、疾病预防维度4个项目、疾病护理维度8个项目、生活照料维度4个项目、精神慰藉维度5个项目共29个项目上,护理人员的得分和老年人得分的差异有统计学意义(P<0.05),护理人员得分均高于老年人得分(表2)。

表1 社区老年健康服务项目提供程度及比较

3.护理人员社区老年健康服务项目提供程度影响因素分析

将社区护理人员评分作为因变量(高=0,低=1),社区护士的年龄、职称、学历、聘用类型、社区工作年限、社区之前工作、培训经历、综合能力、工作满意度9个影响因素作为自变量,分别采用不同纳入标准和剔除标准进行logistic逐步回归分析。当纳入标准sle=0.15,剔除标准sls=0.16时回归模型的AIC和SC值最小,此时方程拟合优度最好,伪决定系数Nagelkerke′sR2为95%,此时方程中自变量组合能解释95%的因变量总变异。结果显示,年龄、学历、工作满意度、社区之前工作、培训经历是社区健康服务项目提供程度的影响因素。年龄越大、学历越高、工作满意度越高、有过培训经历、在公立医院工作过的护理人员的服务项目提供程度越高。其中护理人员有过培训经历对社区老年健康服务项目提供程度影响最大。变量赋值见表3，结果见表4。

讨 论

1.社区护理人员基本情况

本次共调查228名社区护理人员,年龄最小的18岁,最大60岁,其中35岁以下护士占59.3%,护理人员年龄结构呈现出年轻化的特点,与杭州市[4]的社区护理人员年龄水平较为一致。社区护士学历以中专、大专为主，占69.3%,本科学历占30.7%,高于我国社区中心护士队伍中大专学历占10%的平均水平[5],而根据相关统计,美国社区护理人员中44.3%是本科以上的学历,到本世纪初,拥有硕士及以上学位者占比为11.6%[6]。

结果显示山东省社区护理人员目前以临床护士转型为主,有72.4%的护士曾是临床护士,毕业后直接在社区工作的护士仅占27.6%。临床转型的社区护士虽然具备较高的临床护理技术,然而其从事社区护理工作的时间较短,欠缺老年护理学的相关知识及经验,护理理念有时还停留在临床层面[7],在服务对象、工作侧重点、护理观点、知识技能等方面与社区护士存在较大差异。合同雇佣制护士占72.8%,仅有50%的社区护士表示对社区护理工作感到满意。因为合同雇佣导致工作无法稳定下来,同时工作条件与环境等与公立医疗单位的临床护士对比差异明显,社区护士容易产生离职的意愿[6]。很多社区护士为追求更好的工作环境和晋升空间,往往会离开社区卫生服务中心,转向医院工作。

表2 社区老年健康服务项目提供程度及老年人认可度得分比较

调查发现,社区护士进修和培训机会较少,32%的社区护理人员表示在半年内从未参加过培训,仅有7%的护理人员表示半年内接受培训的时间大于50小时。培训的缺乏导致社区护士对各种社区护理发展新趋向未能准确把握,难以接纳新理论,缺少整体性的社

表3 变量解释及赋值

表4 服务项目提供程度的影响因素分析

区护理工作思想,培训的内容大多数是临床技能和疾病护理方面的技能,很少涉及对社区老年人开健康教育及健康促进方面的内容,尤其是缺乏针对老年人精神慰藉方面的培训,缺乏对老年人这一特殊群体的关注,不利于开展专门的老年健康服务。

2.社区老年健康服务项目提供情况

在社区健康服务机构提供的五大类49个服务项目中,护理人员评分均高于老年人评分,其中在29个项目上差异有统计学意义。由护理人员评分可知,在健康促进维度中,得分最高、提供程度最好的前三项为建立健康档案、健康知识宣教、合理运动锻炼指导。提供程度最差的三项为家庭急救技术和知识指导、环境卫生指导、合理使用保健用品指导。社区卫生服务机构需要加强对社区护士开展健康教育能力的培训,向老年人提供更为全面的健康教育指导。尤其是老年人自行学习难度较大、认知存在较大误区的家庭急救技术和知识指导、环境卫生指导、合理使用保健用品指导这三个方面。

在疾病预防维度中提供程度最好的前三位是定期体检、健康监测指导、预防接种,提供程度最差的是协助社区卫生诊断、传染病的预防就医指导、随访病原携带者和接触者。社区卫生服务中心基本能够做到电话通知老年人体检、预防接种、每周提供免费的健康监测指导。但是在协助医生进行社区卫生诊断以及传染病的预防方面,社区护士知识掌握程度较低,服务项目的提供程度不高,需要加强这方面的服务能力培训。

在疾病护理维度中提供程度最高的三项是一般疾病护理、老年常见慢性病长期护理、安全用药指导,提供程度最差的项目为康复护理和指导、精神疾病护理、临终护理。原因可能是社区的康复设备缺乏,护理人员缺少康复知识;社区老年护理服务更多的停留在临床疾病护理的层面,大多数护士对于精神疾病护理、临终护理等理念比较先进的社区护理服务项目较为陌生。

在生活照料维度中提供程度最高的三项是个人清洁卫生服务、饮食服务、口腔清洁服务,提供程度最差的项目为皮肤清洁服务、衣着服务、便溺护理。社区卫生服务机构需要加强对社区护士开展老年卫生护理能力的培训,进一步提高对老年人便溺、压疮等预防的正确认知,使之能够向老年人提供全面的生活照料,提高老年人生活质量。

在精神慰藉维度中提供程度最高的三项是心理健康知识宣教活动、建立心理健康服务室、心理咨询服务,提供程度最差的项目为心理疾病的筛查、心理危机干预、心理治疗。社区护士应加强心理疾病筛查的知识技能,采取积极有效的心理干预措施,帮助老年人改变不良生活行为和方式,及时开展老年人心理咨询服务,帮助老年人保持身心健康,提高老年人的生存质量。

3.社区老年健康服务项目提供程度影响因素

多因素logistic 回归分析结果显示,年龄越大、学历越高、工作满意度越高、有过培训经历、在公立医院工作过的护理人员的服务项目提供程度越高。原因可能是:①年龄大的社区护士工作年限更久,从而使之能够在工作中不断积累临床工作经验与健康教育工作经验,和社区中老年人的接触更多,掌握较好的沟通经验,提高了对老年人开展健康教育能力;②高学历的护士自主学习能力比较强,通过不断地在社区护理服务工作岗位上积累经验,实践与理论相结合,使其对社区护理能够更加立体全面的进行把握,在工作自发的向老年人提供质量更好的护理服务;③岗位培训可以提高社区护士的综合服务能力,增加角色认同感,明确自身职能定位,更好地为社区老年人健康服务;④以前在公立医院工作过的护理人员的理论知识水平较毕业后直接从事社区护理的护士更加扎实、临床经验更加丰富,在社区服务机构工作后,能用已有的知识经验规范自己的思维和行动,更好地开展自社区老年护理工作。

由此可见,社区护理人员年龄结构偏于年轻化,学历偏低、综合素质不高、培训不到位、工作满意度低等因素限制了山东省社区老年健康服务项目的落实、提供和拓展,很难适应当前社区健康对护理员提出的素质能力需要,继而致使社区健康服务机构也未能发挥出其在老年健康服务中应有的作用。因而,我们应该强化政府投资,完善管理制度; 从老年人的需求出发,提供适宜服务项目;开展老年健康服务人才的职业化培养和培训,特别是毕业后直接从事社区工作的护理人员的培训;立足区域实际状况,形成科学的社区健康服务人力资源分配模式。