一期en-bloc切除术治疗伴有神经压迫的腰椎软骨肉瘤

孔金海，孙正望，肖 辉，钟南哲，钱 明，严望军，刘铁龙，魏海峰，杨兴海，肖建如*

1.上海开元骨科医院骨科，上海 200129

2.海军军医大学附属长征医院骨科，上海 200003

3.复旦大学附属肿瘤医院骨软组织外科，上海 200030

4.解放军第474医院骨科，新疆维吾尔自治区 830013

软骨肉瘤是一种恶性肿瘤，以产生软骨基质的肿瘤细胞为特征，好发年龄30～70岁，在恶性骨肿瘤中的发生率仅次于骨髓瘤和骨肉瘤［1-2］。软骨肉瘤病理上分为普通型、间叶型、透明细胞型、皮质旁型、骨外黏液样型、去分化型等，根据细胞异型性、有丝分裂象、细胞构成等可分为Ⅰ～Ⅲ级，Ⅰ级为低度恶性，Ⅱ～Ⅲ级为高度恶性［3］。软骨肉瘤通常对化疗不敏感，治疗多以根治性手术切除为主。

软骨肉瘤累及腰椎，体积大时才会产生相应的临床症状，且因毗邻重要脏器、血管及神经，完整切除难度较大，而不完全切除局部复发率较高。目前在骨科领域，en-bloc切除术已经广泛应用于治疗伴有神经症状的骨肿瘤患者，文献报道en-bloc切除术术后肿瘤复发率低，患者的生存期延长［4］。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2010年1月— 2012年12月，海军军医大学附属长征医院骨科采用en-bloc切除术治疗腰椎软骨肉瘤伴神经压迫患者29例。其中男21例，女8例；年龄28 ～ 73（41.3±1.7）岁。所有患者均为原发性腰椎软骨肉瘤，不涉及髂血管主干和S1以下神经根；WBB分期［5］（A ～ E区，1 ～ 12层）；Tomita分型［6］Ⅰ～Ⅲ型17例，Ⅳ～Ⅵ型12例；Enneking分期［7］Ⅰ期11例，Ⅱ～Ⅲ期18例；术前神经功能美国脊髓损伤协会（ASIA）分级［8］：C级2例，D级11例，E级16例；所有患者伴有下腰部或骶尾部放射痛，部分放射至臀部、单侧或双侧下肢，疼痛视觉模拟量表（VAS）［9］评分为（7.69±1.25）分；无其他部位肿瘤病灶、转移灶及其他恶性病病史。腰背部可扪及肿块26例，17例出现单侧下肢无力，12例双下肢夜间疼痛剧烈、麻木严重，7例鞍区感觉减退，2例便秘，1例排尿困难，9例出现不同程度性功能障碍。所有患者术前完善手术部位椎体的正侧位X线、CT、MRI以及全身PET-CT检查或骨扫描，以明确患者原发椎体的情况，肿瘤分布部位：L2单椎体6例，L3单椎体10例，L4单椎体8例，L2，3双椎体2例，L3，4双椎体2例，L2～4三椎体1例。

对于肿瘤性质不明者，术前在CT引导下行肿瘤穿刺针穿刺，既可获得明确诊断，又可减少原发部位肿瘤细胞的局部复发；已经有明确病理结果者将其石蜡切片送至本院病理科，2名高级职称医师再次阅片以获取确切病理诊断。影像学资料及报告结果需详细提供给病理科医师，由主诊医师详细汇报病情及治疗经过，以提供有效参考依据。病理结果显示：普通型16例、透明细胞型6例、间叶型2例、皮质旁型2例、骨外黏液样型1例、去分化型2例。2例患者术前在外院行放射治疗（照射剂量为25 ～ 35 Gy，3 ～ 5次），3例行化疗（方案不详），4例患者行放射性粒子I125置入。

根据术前影像学检查显示的肿瘤侵犯范围、Tomita分型、Enneking分期及WBB分期制定手术方案，采用单纯后路/后外侧入路23例，前后联合入路6例。根据其评价侵犯的范围，对于影像学上累及椎旁软组织、与毗邻脏器关系紧密、瘤体边界超过椎体边缘＞ 5 cm及血管神经受侵犯者，本研究多采用数字化3D打印模型辅助设计切除方案。3D打印模型制作采用512排CT扫描，层厚1 mm（dicom格式）。以不同颜色区分肿瘤及周围组织，使用3D打印450机器，按照1∶1显示肿瘤真实大小。

1.2 手术方式

患者术前1 d均行数字减影血管造影（DSA）检查，了解肿瘤部位、范围及血供，体积较大者经肿瘤动脉行瘤体血管明胶海绵或钢圈栓塞以减少术中出血。3例患者于术前2周接受局部小剂量放射治疗，照射剂量为25 ～ 35 Gy。术前小剂量放疗可使肿瘤边界形成一个相对局限的囊性包裹区，提高术者对肿瘤边界的肉眼辨识度，利于减少切除时肿瘤组织的外渗、污染术野或种植转移，降低复发率。

手术器械：椎弓根螺钉系统（Moss-Miami，强生，美国），内固定系统（Legacy、TSRH，美敦力枢法模，美国；史塞克，美国）。

患者取俯卧位，全身麻醉后自患椎上、下各2个椎体行正中切口，切开剥离附着的竖棘肌和韧带，由下向上将肿瘤广泛切除，注意保留双侧神经根。在双侧上下各2个椎弓根置入直径分别为6.50 mm、6.35 mm，长度为4.50 ～ 5.50 cm的椎弓根螺钉。用骨凿将患椎椎弓根凿断，先将椎板连同棘突整块取下，显露硬膜囊，保护神经根，处理上、下椎间盘，将患椎缓慢旋出，通过在螺钉上安装钛棒临时固定。冲洗后电凝止血，将填充骨水泥的钛网从侧方置入，加压固定双棒后上横连锁紧，并在螺钉周围植碎骨块，以保证其稳定性。对于巨大骶骨肿瘤，与髂血管主干或者分支联系紧密，与肠壁粘连显示不清者则采用前后联合入路手术，经左侧下腹旁正中切口，切开腹直肌前鞘、腹直肌和后鞘，经腹膜外显露病变椎体，分离与组织粘连的直肠、髂内动脉及髂内静脉，对于栓塞不满意的患者，可结扎双侧髂内动脉分支，6例病灶侵及椎旁的巨大肿瘤直接行腹腔内肿瘤切除。

对于无大血管（如髂血管或其分支）包绕粘连，分离不太困难，不累及盆腔实质性脏器，与肠壁容易分离的肿瘤患者采取单纯后路手术；早期对于翻修的巨大骶骨肿瘤，与髂血管主干或分支联系紧密，与肠壁粘连显示不清的患者，行前后联合入路松解粘连，再行en-bloc手术整块切除。近年来，随着手术器械的改进及手术技巧的提高，对于大多数（＞ 95%）腰椎肿瘤仅需在后外侧行“├”或“┤”形切口，即能将肿瘤一期en-bloc切除。在肉眼所见肿瘤边界3 cm以外将肿瘤整块切下，力争在病理学上（术中选取＞ 6个组织快速切片）达到水平和垂直切缘均阴性（图1）。对于植骨重建的腰椎椎旁用碎骨块填充以获得辅助的力学支撑，防止后期钉棒系统应力过大造成断裂和内固定失败等并发症发生。

1.3 术后处理

肿瘤切除后常规用无盐水、生理盐水反复冲洗术野，残腔内置入顺铂60 mg局部浸泡化疗，合并有硬膜囊破裂或缺损者仅行无盐水浸泡。术后常规预防感染及负压吸引球引流，7 ～ 10 d拔除。12例患者术后4 ～ 6周常规行放射治疗，剂量为55 ～ 60 Gy，18 ～ 20次，每次2 ～ 3 min。27例患者应用双磷酸盐辅助治疗1 ～ 2年（2例去分化型软骨肉瘤患者未采用双磷酸盐辅助治疗）。因软骨肉瘤通常对化疗不敏感，本组患者术后未行化疗；靶向治疗也因缺乏长期随访疗效资料未被采用。患者术后佩戴腰部支具进行保护。

图1 手术模拟图Fig.1 Operative simulation

2 结 果

患者每6个月进行随访，随访18～57个月，平均49.2个月；手术时间180 ～ 320 min，平均265 min；术中出血量为1 500 ～ 6 000 mL，平均2 150 mL。术后患者病理分级：I级8例，Ⅱ级12例，Ⅲ级9例。所有患者术中未发生大血管损伤、邻近脏器误伤或死亡。所有患者均未发生断钉、断棒等内固定失败情况。术后VAS评分恢复至（1.57±0.53）分。术后1例ASIA分级C级患者恢复至D级，1例D级患者因压迫时间过长无恢复，其余C级和D级患者均恢复至E级，E级者无变化。1例患者因肿瘤包绕单侧L5神经行牺牲神经根的肿瘤en-bloc切除术，术后左足下垂，其余28例患者术后疼痛症状消失，术前伴下肢疼痛麻木者症状均有明显改善。术中出现脑脊液漏2例，行腰大池引流后顺利拔管，体温恢复正常；1例坠积性肺炎患者经抗炎治疗后痊愈；1例患者术后半个月发生右下肢深静脉血栓，取栓后半个月恢复；其余患者术后恢复良好。随访时5例患者出现肿瘤局部复发，给予相应部位肿瘤的再次切除；1例患者发生肺转移，6个月后死亡；其余患者无复发征象。典型病例影像学资料见图2。

图2 普通型Ⅱ级软骨肉瘤病例影像学资料Fig.2 Imaging data of a typical case of popular type grade-Ⅱlumber chondrosarcoma

3 讨 论

3.1 一期en-bloc切除术治疗腰椎软骨肉瘤的有效性

原发性腰椎软骨肉瘤有较高的复发率、转移率和致死率［10］，积极有效的外科切除手术是重要的治疗方法。伴有神经压迫者，en-bloc切除术是公认有效的外科治疗方法。但与间室内切除及边界切除相比，巨大的腰椎椎旁肿瘤仍然具有挑战性，双侧肾脏、输尿管和髂血管的包绕使en-bloc切除显得较为艰难。尽管Veth等［11］采用液氮冷冻技术治疗117例低度恶性的四肢软骨肉瘤患者，Rhomberg等［12］将放射治疗增强剂丙亚胺用于软骨肉瘤的治疗，Moussavi-Harami等［13］利用基因工程技术力求恢复软骨肉瘤细胞的P16ink4α蛋白的表达而增加其对放射治疗的敏感性；Levine等［14］利用阿瓦斯丁抑制VEGF的反义寡核苷酸来阻止肿瘤血管生成和细胞增殖进展；Cleton-Jansen等［15］采用依西美坦干扰雌激素信号肽来治疗软骨肉瘤，都取得了一定的效果。然而，en-bloc切除术对于已伴有神经压迫的原发性软骨肉瘤仍然是一种较好的选择［16］。采用Kaplan-Meier分析对于整块切除与分块切除治疗骶骨软骨肉瘤的预后分析的研究结果［17］显示：整块切除更能够有效改善骶骨软骨肉瘤患者的预后，安全而有效，可作为骶骨软骨肉瘤患者的首选手术方式，术后总生存期为（87.0±11.3）个月，术后1年、2年、5年总生存率分别为82.2%、68.6%和59.4%；无病生存期为（48.5±11.8）个月，术后1年、2年、5年无病生存率分别为52.6%、48.6%和25.5%，整块切除组与分块切除组的疾病进展发生率分别为27.3%和73.9%。非手术治疗生存率低，切缘阴性的外科治疗有较高的生存率和低复发率［18］。不完全的肿瘤切除后隐藏的病灶会呈爆发性进展，不充分的外科边界切除易导致肿瘤细胞在术野内种植，或恶性细胞污染健康组织，造成术后快速的复发［19］。阴性切缘的en-bloc切除多为广泛的边界切除，常需要借助术前的栓塞技术来完成［20］。采用Enneking肿瘤分期，精确制定安全的边界对于肿瘤的切除非常重要，成功地实施边界切除还需依靠精心制定手术方案。肿瘤的大小、质量和手术边界是长期随访时判断预后的重要方法。不仅可帮助计划实施和培训，还能帮助患者及其家属在术前了解肿瘤大小、手术方式和风险等。软骨肉瘤的高复发率和低生存率常困扰骨肿瘤医师，广泛的边界切除逐渐成为一种主流治疗手段。不充分的肿瘤切除使远期复发的概率明显增高，且5年生存率降低［21］。本组29例患者术后短期随访时，5例患者出现局部肿瘤复发，给予相应部位肿瘤再次切除，1例去分化型软骨肉瘤患者发生肺转移后6个月死亡，其余患者无复发征象，笔者认为得益于en-bloc切除方式的选择。Hsu等［22］对1例52岁男性L1椎体病理性骨折的透明细胞型软骨肉瘤患者采用切缘阴性的en-bloc切除，延长了患者的生存期。Rao等［23］报道了一组外科手术治疗原发性/转移性活动节段的骶骨肿瘤患者，虽在肿瘤局部复发、发生转移及生存期之间差异无统计学意义，但en-bloc切除比间室内切除症状恢复时间短，疼痛缓解更有效。本组结果显示术后VAS评分较术前明显下降，神经症状ASIA分级也明显改善。

3.2 一期en-bloc切除术治疗腰椎软骨肉瘤的优点及注意事项

目前腰椎肿瘤切除，需要根据肿瘤分期、肿瘤侵袭性、影像学资料、外科技巧及内置物材料来选择积极有效的方式。En-bloc切除术的优点：①避免了残存的肿瘤细胞，降低了局部复发率；②提供了外科治愈的可能性；③降低了肿瘤分块切除时出血增多的弊端。En-bloc切除术术中采用3D打印模型的优点：①将肿瘤的实际大小制成特异性模型，能精确地表达出肿瘤的部位、形状及大小等，为最大程度的肿瘤切除提供条件，且能反映出重建后的相关信息；②模型可立体前后翻转，遇到周围组织和血管分离困难或马尾神经受侵犯时，可借助其直观构象作出判断，避免了术中反复阅片耽误时间，减少了误操作造成的副损伤及医源性并发症的发生。

重建腰椎前方稳定性可使用钛网及骨水泥，或者借助3D打印模型。自体、异体骨植骨，后方采用钉棒系统固定时，螺钉至少跨越上、下1个正常椎节，这样既能维持脊柱的稳定性，又能减少对腰部生理功能的影响；但重建显得比较困难，多需要使用腰椎内固定装置以获得即刻的初始和远期的长久稳定性。手术入路需要根据肿瘤的部位、患者的接受度以及术者的经验来个性化选择。对于复杂肿瘤的切除范围，需要根据能否获得充分的边界切除来判断采用单纯后路或者前后联合入路手术［24］。术前谈话时需要告知患者及其家属原发部位肿瘤切除时有可能会引起泌尿系统和性功能障碍，但实际上术后的神经功能需根据术中神经根受累情况及是否成功和有效地切除肿瘤来综合判断。L5神经根的牺牲可能造成患者术后足下垂的严重并发症，需要与患者及家属沟通，在减少复发和转移与失去部分功能的利弊之间进行权衡。

3.3 一期en-bloc切除术治疗腰椎软骨肉瘤并发症原因分析

En-bloc切除大的肿瘤与重要的软组织后，常需要用皮瓣转位重建皮肤和创面的缺损来减少相关感染的发生［25］，术前计划和讨论必不可少，术前的策略对于评判术后的缺损同样意义重大。En-bloc切除术后并发症［26-27］：术后血肿、神经功能减退、脑脊液漏、伤口感染、二便功能障碍等。术前应详细评估患者病史、体征、术前邻近器官的情况及全身情况来综合判断分析，注重围手术期的处理，以达到减少术后并发症发生的目的。外科医师需权衡利弊，规避不良的术后并发症，对于特殊部位（如L5神经根）也需要做好保护［28］。

综上所述，一期en-bloc切除术治疗腰椎软骨肉瘤预后较好，对于伴有神经压迫的患者应早期进行彻底有效的手术干预。采用借助3D打印模型辅助手术能更好地了解其解剖及特定的病变部位，帮助术前手术方案和策略的制定。腰椎软骨肉瘤的治疗虽棘手，但本研究安全有效地将肿瘤沿边界完整切除，并减少毗邻的大动脉、大静脉及周围神经组织损伤。因手术复杂，推荐有经验的团队和多学科通力合作。本研究病例数偏少，随访时间短，证据等级稍低，尚需大样本长时间的随访研究来进一步证实。