颈椎前路椎间盘切除融合术和后路单开门椎板成形术治疗多节段脊髓型颈椎病的早期并发症对比

李 宁，申明奎，白 玉，王文刚，夏 磊

郑州大学第一附属医院骨科，河南 450052

多节段脊髓型颈椎病（CSM）可采用前路或后路手术治疗，前路手术局部解剖结构复杂，手术视野较小，手术难度较大，早期并发症发生率较高（2.4% ～ 36.6%）［1］；后路手术通过扩大颈椎椎管，借助“弓弦效应”使脊髓向后漂移，使颈脊髓腹侧得到间接减压［2］，但患者术后可能出现轴性症状［2-3］。

本研究回顾性分析2010年1月—2014年12月本院收治的多节段（≥3节段）CSM患者临床资料，比较颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）和后路单开门椎板成形术术后早期并发症发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：①诊断为多节段（≥3个节段）CSM；②行ACDF或后路单开门椎板成形术治疗；③术前颈椎生理曲度减小、消失或呈轻度后凸畸形；④随访≥2年且随访资料完整。排除标准：①先天性颈椎畸形或曲度异常；②颈椎外伤、骨折、肿瘤。

按照上述标准共纳入病例236例，其中111例采用ACDF治疗（前路组），125例采用颈椎后路单开门椎板成形术治疗（后路组）。2组患者一般资料比较见表1。

表1 一般资料Tab.1 General data

1.2 数据采集

记录患者术前术后颈椎曲度及日本骨科学会（JOA）［4］评分，并计算JOA评分改善率。JOA评分改善率（%）=（末次随访JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%。观察并记录术后3个月内并发症发生情况，包括喉上/喉返神经损伤、脊髓损伤、脑脊液漏、C5神经根麻痹、切口愈合不良、切口血肿、二次手术等。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者术前颈椎曲度差异无统计学意义（P ＞ 0.05），末次随访时前路组颈椎曲度优于后路组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05，表2）。2组患者术前JOA评分差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；末次随访时均较术前明显改善，且前路组JOA评分改善率优于后路组，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05，表2）。

表2 术前及末次随访时颈椎曲度和JOA评分Tab.2 Cervical curvature and JOA score at pre-operation and final follow-up

本研究共14例患者术后发生早期并发症，发生率为5.93%，其中前路组5例（4.50%，5/111），后路组9例（7.20%，9/125）。最常见的并发症为喉上/喉返神经损伤（5例，前路组），最严重的并发症为脊髓损伤（3例，后路组），余为C5神经根麻痹2例、脑脊液漏2例、切口愈合不良1例、切口血肿1例，均为后路组病例。通过积极对症处理，14例患者术后恢复良好，无食管、气管瘘及死亡患者。

3 讨 论

颈椎前路手术减压彻底，疗效确切可靠，可作为多节段CSM的首选治疗方案［5-6］。马迅教授团队［6］研究报道，对于多节段CSM伴轻/中度后凸畸形患者，手术入路应依据脊髓受压情况而定，后凸畸形不影响神经功能改善；对于多节段CSM伴重度后凸畸形的患者，前路手术可同时达到减压和矫形的目的，从而获得较为满意的神经功能改善。张良等［7］研究发现，前路多节段减压融合内固定术治疗多节段颈椎病能有效改善手术节段Cobb角，手术疗效良好。大样本的Meta分析显示，颈椎前路手术治疗多节段CSM术后JOA评分及住院时间优于后路手术［8］。颈椎后路手术操作相对简单，可作为治疗多节段CSM的一个术式选择［5］。本研究结果亦提示，ACDF和后路单开门椎板成形术治疗多节段CSM均可获得满意的临床疗效，ACDF能获得更好的颈椎曲度和神经功能，且并发症发生率较低。

有研究显示，对于多节段颈椎椎管狭窄症患者，颈椎后路手术并发症发生率低于前路手术［9］，但本研究结果显示后路组并发症发生率略高于前路组。其可能原因：①本研究仅关注了CSM患者术后近期（3个月内）状态；②本研究纳入患者椎管狭窄程度大部分较轻［椎管狭窄率为（20.5±6.4）%］。

喉返神经损伤是前路手术最常见的并发症，其发生率为2% ～ 54%［10］。通常喉上/喉返神经损伤会导致声音嘶哑及吞咽困难。本研究结果显示，前路组5例发生喉上/喉返神经损伤，其中4例出院时痊愈，1例给予发音训练及营养神经治疗2 ～ 3个月后痊愈。对于喉上/喉返神经损伤的预防需重视以下环节。①患者入院即行系统气管推移训练，可显著降低术后喉上/喉返神经损伤发生率［10］；②熟悉颈椎前方局部解剖结构，从胸锁乳突肌内侧缘和食管气管鞘间隙进入，达到目标椎体前方，暴露过程中精细操作，仔细止血，不刻意分离显露喉上/喉返神经；③保证视野光线充足，视野清晰，避免误伤；④避免粗暴的全麻插管，术中做到及时追加肌松药，保障肌肉处于松弛状态；⑤确保牵拉方式正确，甲状腺拉钩紧贴颈椎椎体，暴露至颈长肌即可，力度不宜过大，牵拉过程中注意间歇休息，不能使肌肉软组织长期处于牵拉状态。

脊髓损伤是颈椎手术最严重的并发症，北美AOSpine前瞻性多中心脊髓型颈椎病研究发现，9.3%的患者术后出现脊髓神经功能障碍［11］。本研究中后路组3例患者出现脊髓损伤，分析原因可能为3例患者均伴重度椎管狭窄（椎管狭窄率＞65%），脊髓长期受压，血供差，彻底减压后短时间内血供恢复导致脊髓缺血再灌注损伤。对于脊髓损伤的预防需重视以下环节。①熟练使用各类减压工具，做到精准减压，尽量避免医源性损伤；②术前常规快速静脉滴注甘露醇250 mL，减轻神经水肿；③减压开始前可考虑常规快速静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠1.0～1.5 g，对可能出现的医源性损伤起到冲击治疗作用，剂量大小由患者体质量、致压物与硬膜粘连程度、减压风险共同决定；④对于严重颈椎椎管狭窄、后纵韧带骨化的患者，后路开门术时选择症状重侧为铰链侧，症状轻侧为开门侧。

C5神经根麻痹通常认为是脊髓向后移动时对神经根造成牵拉损伤所致，好发于颈椎后路手术［12］。孙天威等［13］对单开门术后C5神经根麻痹与椎板开门角度关系的研究发现，开门角度＜ 30°时，C5神经根麻痹发生率明显降低。Lee等［14］报道116例行颈椎椎管扩大成形术的CSM患者术后C5神经根麻痹发生率为8%，通过比较患者颈椎侧位X线片C4/C5椎间孔直径发现，C4/C5椎间孔直径＜ 2 mm与C5神经根麻痹发生显著相关，指出C4/C5椎间孔狭窄是C5神经根麻痹最好的预测因子。Oya等［15］对135例行颈椎椎管扩大减压成形术的CSM患者的研究结果显示，三角肌和肱二头肌术中诱发电位的敏感性和特异性分别为100%和98.4%，即术中电生理监测诱发电位可以作为预测C5神经根麻痹发生与否的关键指标［16］。王豪等［17］最新研究发现，C5神经根麻痹与椎管占位率呈正相关，即椎管占位率越高C5神经根麻痹发生率越高。本研究中后路组2例患者发生C5神经根麻痹，在行颈椎后路单开门椎板成形术时，为了避免C5神经根麻痹的发生，需注意：①严格把握手术适应证；②避免开门过大，保证开门约1 cm；③术前影像学资料提示C4/C5椎间孔狭窄者需行C4/C5椎间孔扩大术；④采用电生理监测，监测术中三角肌和肱二头肌诱发电位变化。

综上所述，ACDF和后路单开门椎板成形术治疗多节段CSM均可获得满意的临床疗效，ACDF能获得更好的颈椎曲度和神经功能，且并发症发生率较低。无论前路或后路手术，并发症发生后及时积极的对症处理，患者术后功能仍会明显改善。