关于成都市长期照护险的探索

谢川峰

中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司在长期照护险经办过程中积极引入先进的信息技术手段、构建前瞻性的体系和系统，依托完整的评估体系和规范化的照护路径，实现精准优质服务。

2017年6月19日，通过成都市医疗保险管理局公开招标，中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司（以下简称“人保财险”）等5家商业保险公司成功获得成都市长期照护险（以下简称“长照险”）委托经办权。自去年7月1日长照险试点经办工作启动以来，人保财险高质量推进各项工作，以专业化服务让越来越多的老百姓知晓并享受到这一惠民政策。经过1年运行，长照险各项委托经办工作推进有序，整体运行平稳，取得初步成效。

一、经办见成效，群众享福利

截至今年6月30日，人保财险累计接受咨询17047人，受理7486人，评估5632人，评估通过率为77.5%，其中重度失能4365人，完成215例复评工作；共计22083人次享受长照险待遇，其中居家照护19374人次，机构照护2709人次；签订12家协议照护服务机构，其中养老机构7家，医疗机构5家。

长照险运行1年来，广大长期失能人员得到妥善照护，在深化医疗保险改革的进程中获得实利。人保财险获赠医保部门感谢函3封，获赠长照待遇享受人员锦旗47面、感谢信4封、牌匾1个。

二、全面布局，确保长照险有序开展

健全机构，“人车到位”确保长照险专业经办。按照成都市长照险经办要求，人保财险及时组建长期照护保险服务部，并在该服务部下设金牛、郫都、彭州、都江堰4个服务分部和1个巡查分部，主抓项目经办。截至目前，共有员工93人，其中具有医学背景员工47人、占比为51%；配置工作用车11台、电脑和评估记录仪若干；建立健全岗位设置、车辆管理等工作制度，对工作人员、设施设备进行规范化管理。

多措并举，“三大平台”力促政策宣传到位。借助《四川日报》、成都电视台等传统媒体和电梯框架广告等载体，刊登专题报道、播放长照险政策动漫宣传片，解读保障范围、资格申请等老百姓的关注焦点。建立“长照之光”长照险政策宣传微信号，在长照险市网络理政投票的契机中，得到15万人次投票关注。联合医保、残联、民政等部门进街道、社区、企业，将政策送到广大群众手中。截至目前，对长照险的宣传在电视节目播报1期，报纸刊登2期，网络推送15次；基层宣传93次，出动宣传人员360人（次）、车辆120台（次）、悬挂宣传横幅110条（次）、摆放政策宣传展架99个（次），覆盖人群达200万。

严格规范，“四大抓手”确保失能评估专业公正。人保财险严格按照“自评+初评+复评+稽核”的评估工作流程，确保评估过程质量可控，评估结果科学可靠。一是抓“评估员/专家”库建设。组建评估员库和评定专家库；成都市医保局委托专业培训机构对评估人员进行培训，全力提升评估水平；开展“跟师”学习。截至目前，人保财险承办的片区评估员有155人、评估专家72人。二是抓“系统平台”扫码启动。从三方面进行制度建设，严格防范“长照险”评估过程中的道德风险。第一方面是评估陪同人员专业化；第二方面是随机抽取评估员；第三方面是启动“系统平台”扫码。三是抓“全程影音”实况记录。评估陪同人员全程录音、录像，客观、真实地记录工作情况，并对“全程影音”资料统一存放、分类管理。过程中，注意全程不间断记录，对重要物品及主要特征进行重点摄录，并做好应急措施。四是抓评估“七大机制”建设。建立专业人员陪评、考核上岗、评估风险防范、评估人员评价、评估专家指导、评估审核、复评等“七大机制”，确保失能评估工作统一标准、统一规范、统一流程；从评估时间、评估环节、查体、康复指导、工作牌佩戴、服务态度等方面监督评估人员评定质量，切实维护失能人员及家属利益和尊严，做到有尺度、有规范。

▲扫码启动评估APP照片

▲评估现场照片

▲锦旗墙

▲回访

严把入口，加强协议照护机构监督管理。一是严格遴选标准。对提出申请成为“成都市长期照护保险协议照护服务机构”的单位，严格按照相关文件要求进行遴选，确保协议照护服务机构资质与服务包落地条件匹配。二是指导机构自身建设。督促协议照护机构建立健全内部管理制度，包括照护人员、实名制、政策宣传、技能培训的管理制度；指导协议照护机构利用各个时间节点、媒体平台开展长期照护保险政策宣传；督促照护机构做好长期照护服务的自查工作，对照护人员进行考核，每季度抽查比例不低于20%。三是强化机构日常监管。制定巡查（稽核）规范，每季度至少完成巡查（稽核）2次，且对承办片区协议照护服务机构的日常检查达到100%。组织开展协议照护服务机构服务包落地等专项检查，对服务包的制定、照护计划拟定与执行等情况进行交叉检查，及时发现问题并限期整改。

独具匠心，狠抓居家、机构“服务包”精准落地。一是狠抓“实名制”管理。针对失能人员，要求进行个人身份核实，确保信息准确无误；针对提供照护服务的人员，要求进行实名制登记管理。二是狠抓业务技能培训。督促协议照护服务机构定期组织照护人员开展长期照护保险照护服务技能培训，确保照护人员提供专业照护服务。截至目前，已开展60期居家个体服务人员集中培训和19236次上门指导。三是狠抓照护计划“有痕”管理。制定发放《成都市长期照护保险个体居家照护服务执行确认登记册》，要求照护人员在执行各项照护服务后据实记录并签字确认，无法签字的可按手印替代。四是狠抓个性化服务方案。指导个体居家照护人员、照护服务机构根据失能人员的个体差异，拟定个性化照护服务计划，针对性开展个性化上门照护指导。五是探索建立奖励机制。对照护服务质量进行考核，对考核优秀的给予表彰奖励。制定技能评优大赛方案，通过树立先进典型等扩大长期照护保险惠民政策的影响力。

倾听呼声，全力提升服务质量。成都市长照险试点运行期间，人保财险致力于主动化解矛盾纠纷，制定《客户投诉管理办法》，针对群众反映的保障范围、筹资方式、评估标准等问题，积极应对，把矛盾化解在一线，对重度失能人员及其家属进行回访和满意度测评。截至目前，回访率达100%，总体差评率低于1%。

创新服务，形成人保服务特色。坚持创新驱动，持续研发智能照护管理平台，利用“互联网+照护”云技术，打造医保、商保、机构、医院、社区、居家“六位一体”的智能照护管理平台，着力把智能管理模式打造成成都长照险的经办亮点。