超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的临床观察

谢在斌

【摘要】 目的：研究超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产患者术后镇痛的临床效果。方法：选取2016年1月-2017年1月在笔者所在医院进行择期剖宫产的74例产妇为研究对象，依据随机双盲法规则将其分为观察组和对照组，每组37例，两组患者术前均接受腰硬联合麻醉，术后则分别接受超声引导下腹横肌平面阻滞镇痛及硬膜外镇痛，比较两组患者镇痛效果。结果：观察组患者术后2、4、12、24 h疼痛评分均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者镇痛过程中镇痛泵按压次数为（8.6±1.8）次、舒芬太尼用量为（45.8±7.2）μg，少于对照组的（12.5±2.6）次、（64.3±7.8）μg，术后泌乳时间（23.3±2.5）h，短于对照组的（32.1±5.2）h，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组术后24 h内不良反应发生率为8.8%，与对照组的10.8%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下腹横肌平面阻滞在剖宫产患者术后镇痛中有良好的应用效果，能有效缓解患者疼痛程度并降低舒芬太尼用量，促进患者快速泌乳，值得临床推广。

【关键词】 超声引导下腹横肌平面阻滞； 剖宫产； 硬膜外镇痛； 视觉模拟评分法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.20.063 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）20-0-02

剖宫产已经成为当前临床较为常见的一种产科手术类型，对解决某些产科合并症、挽救产妇及围产儿生命安全均有重要作用。然而剖宫产手术创伤较大，患者术后常见剧烈疼痛症状，对其术后恢复造成不利影响。临床研究显示，良好的剖宫产术后镇痛对产妇术后恢复、降低产妇术后并发症发生率均有积极效果[1-2]。本次研究中将超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产患者术后镇痛过程中，取得良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究中74例剖宫产患者入院时间为2016年1月-2017年1月，纳入标准：（1）患者均为单胎产妇且足月；（2）患者ASA（美国麻醉医师协会）分级均为Ⅰ级或者Ⅱ级；（3）本次研究经过笔者所在医院伦理委员会批准，事前告知患者及其家属，征得同意后签订同意书。排除标准：（1）合并内分泌系统疾病及周围神经病变者；（2）合并有严重心肺疾病、妊娠合并症、慢性疼痛史、严重高血压、低蛋白血症、呼吸功能不全、神经及精神系等疾病者；（3）凝血功能机制异常或者存在腹壁感染、破损症状者；（4）有嗜酒、药物滥用史；（5）交流与听力障碍。依据随机双盲法规则将其分为两组。观察组37例，年龄20～42岁，平均（26.4±2.5）岁；对照组37例，年龄20～42岁，平均（26.2±2.7）岁。观察组、对照组患者上述临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前均常规建立静脉通道并输注乳酸林格液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20055488），接受氧流量6 L/min的面罩吸氧。医护人员监测患者心电图、血压、血氧饱和度变化，指导患者持左侧卧位后，于其L2～3间隙垂直正中作穿刺，给予患者蛛网膜下腔0.5%布比卡因（湖南正清制药集团股份有限公司，国药准字H43021018）等比重液7.5 mg注射，注射方向朝向头侧，输注时间20～25 s。医护人员将硬膜外导管向患者头侧方向置入3 cm深度，固定后指导患者转向平卧位，接受剖宫产手术。手术结束后患者均连接百特电子微量泵进行硬膜外镇痛，药物组成为200 mg罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325）+舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）100 μg+氟哌利多（山东辰龙药业有限公司，国药准字H37022301）5 mg+0.9%氯化钠注射液（必康制药新沂集团控股有限公司，国药准字H32026295）200 ml，设置背景剂量为1 ml/h、单次输注剂量为2 ml/次、锁定时间持续10 min。观察组患者随之送往麻醉恢复室接受超声引导下腹横肌平面阻滞，护理人员将患者体位转换为仰卧位，充分暴露其肋缘至髂嵴之间的腹部区域，将超声探头（eZono3000，7～10 MHz）横向置于患者腋前线水平位置，由此探向患者肋缘至髂嵴中点线附近，辨认患者腹部三层肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）情况，获取最佳TAP图像后使用22G局麻针，通过超声平面内技术对患者进行穿刺，确定行进路线，观察穿刺针进入腹内斜肌、腹横肌间隙时注入2～4 ml生理盐水，观察生理盐水扩散后逐步注入0.375%罗哌卡因20 ml至腹横肌筋膜层，对侧腹部采用同样注射方法完成阻滞。对照组患者不接受超声引导下腹横肌平面阻滞。

1.3 观察指标与评价标准

（1）使用视觉模拟评分法（VAS）对两组患者术后2、4、12、24 h疼痛程度进行评估，评分越低则代表疼痛程度越低[2-4]；（2）统计两组患者术后阵痛过程中镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量、术后泌乳时间等指标；（3）统计两组患者术后24 h内不良反应发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后疼痛程度比较

观察组患者术后2、4、12、24 h疼痛评分均低于对照组，比较差异均有統计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组镇痛指标比较

观察组患者镇痛过程中镇痛泵按压次数为（8.6±1.8）次、舒芬太尼用量为（45.8±7.2）μg，少于对照组的（12.5±2.6）次、（64.3±7.8）μg，术后泌乳时间（23.3±2.5）h，短于对照组的（32.1±5.2）h，比较差异均有统计学意义（t=7.502、10.601、9.277，P<0.05）。

2.3 两组不良反应发生情况比较

观察组患者术后24 h内出现头晕恶心1例、皮肤瘙痒1例、呕吐1例；对照组患者术后24 h内出现头晕恶心1例、皮肤瘙痒1例、呕吐1例、呼吸抑制1例。观察组术后24 h内不良反应发生率为8.8%，与对照组的10.8%比较，差异无统计学意义（字2=0.15，P>0.05）。

3 讨论

由于当前临床麻醉学、手术方式、手术缝合材料及预防感染等措施的不断进步，剖宫产已经成为当前我国产妇极为常见的一种生产手术类型，同时其对解决头盆不称、产道异常、胎位异常等产科疾病亦有良好效果。但剖宫产本身属于严重创伤性手术，患者术中风险较高，易发生严重流血事件，术后易面临严重疼痛的威胁，对产妇生命安全仍然有着较强威胁。临床研究显示，剖宫产术后疼痛不仅会影响其切口愈合速度，还会对患者产后泌乳时间造成不利影响，抑制患者产后泌乳，对产妇术后哺乳行为造成不利影响[5-7]。也正因此，选择良好有效的术后镇痛方案，是剖宫产产妇手术过程中的重要内容[8-9]。

剖宫产产妇术后疼痛来源主要集中在其腹壁切口疼痛上，快速缓解患者腹壁切口疼痛是剖宫产产妇术后镇痛方案的关键。以往临床针对剖宫产产妇术后镇痛方法多采用患者自控硬膜外镇痛、患者自控静脉镇痛等类型。然而上述镇痛方案虽然有一定效果，却依然存在着各自的局限性，例如硬膜外镇痛容易引发产妇术后呼吸抑制、恶心呕吐乃至运动阻滞等并发症，对产妇术后快速恢复造成不利影响。本次研究中将超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产产妇术后镇痛过程中。超声引导下腹横肌平面阻滞用是一种基于超声引导技术发展出来的神经阻滞技术，具有良好的神经、肌肉等局部麻醉效果。超声引导下腹横肌平面阻滞能通过对局部麻醉药物的灵活应用，使其在产妇内斜肌与腹横肌之间的腹壁发挥良好的局部神经阻滞效果，能有效阻断产妇腹壁前侧感觉神经传导，使患者感受不到腹壁前侧的疼痛。在局部神经阻滞效果消失以后，患者疼痛程度也早已得到有效缓解，此时患者疼痛程度处于能够忍受范围，也就不再需要接受镇痛。同时本次研究中所用的罗哌卡因属于长效酰胺类局部麻醉药物，具有镇痛时间长、毒性反应小等优点。超声引导下腹横肌平面阻滞能够将罗哌卡因直接送入患者腹壁间隙，有效阻断钠离子流入神经纤维细胞膜，进行可逆性阻滞，有效缓解患者疼痛。临床研究显示，剖宫产产妇接受超声引导下罗哌卡因腹横肌平面阻滞具有良好的镇痛效果，安全性较高[10-11]。而本次研究中对剖宫产产妇的疼痛观察主要集中在患者术后24 h内的疼痛程度，这是由于剖宫产患者术后疼痛以术后24 h内最为严重，是引发产妇术后并发症的重要原因[12]。因此本次研究中对两组剖宫产产妇术后24 h内疼痛程度进行评估，结果显示观察组患者术后2、4、12、24 h疼痛评分均低于对照组（P<0.05），说明超声引导下腹横肌平面阻滞相较于常规硬膜外镇痛具有更好的镇痛效果，剖宫产患者术后24 h内疼痛程度明显缓解。此外，本次研究结果中观察组患者镇痛泵按压次数（8.6±1.8）次、舒芬太尼用量（45.8±7.2）μg，均低于对照组（P<0.05），说明超声引导下腹横肌平面阻滞能有效降低舒芬太尼等镇痛药物的使用剂量，患者疼痛缓解下镇痛泵按压次数自然降低。本次研究结果中观察组患者术后泌乳时间为（23.3±2.5）h，则是由于患者疼痛程度缓解后，其泌乳时间不再受到剧烈疼痛的影响，术后泌乳时间自然缩短。

综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞在剖宫产患者术后镇痛中有良好的应用效果，能有效缓解患者疼痛程度并降低舒芬太尼用量，促进患者快速泌乳，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-02-06）