假体隆颏联合颏肌放松治疗轻中度小颏畸形疗效观察

薛美思 张强 梁发贵

[摘要]目的：观察假体隆颏联合颏肌放松治疗轻中度小颏畸形的临床效果。方法：收集2015年2月-2017年12月小颏畸形伴颏肌紧张患者46例（其中轻度31例，中度15例），均采用硅胶假体隆颏联合A型肉毒毒素注射颏肌治疗。采用双盲法，治疗前后由两位美容科医生独立采集数据：①测量就医者颏前点到Richett's 审美平面的距离；②测定颏点是否处于鼻根点和鼻下点与眶耳平面的垂线之间；③测定治疗前后的面高比。所得统计指标采用SPSS 19.0统计软件分析。结果：术后随访3～12个月，失访5例。38例患者对术后颏部形态满意，发生假体移位2例，感染1例，下唇麻木2例，40d内感觉恢复，其余患者无不适，切口均一期愈合，无1例假体外露。经统计学分析，患者治疗前（6.15±2.319）mm和治疗后（0.89±0.737）mm测量指标存在统计学差异（t=16.106，P<0.01）。结论：假体隆颏结合A型肉毒毒素注射颏肌治疗轻、中度小颏畸形伴颏肌紧张，与单一的隆颏手术方式比较，减少了隆颏术后的并发症，使面部轮廓更加自然，值得临床推广应用。

[关键词]小颏畸形；颏肌紧张；隆颏术；硅胶假体；肉毒毒素

[中图分类号]R783 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）07-0112-04

Abstract： Objective To observe the effect of chin augmentation combined with mentalis relaxation in treatment of mild to moderate chin microsomia. Methods From February 2015 to December 2017， 46 patients with mild to moderate chin microsomia and mentalis tension underwent treatment of silicone prosthesis augmentation with botulinum toxin A injection.Adopting a double-blind method，before and after treatment， two cosmetology doctors independently collected data which were comprised of measuring the distance between the pogonion and the Richett's aesthetic plane，and determining whether the chin point was between the range of the two lines which were perpendicular to the orbitomeatal plane and passed through the the nasion and the subnasal point separately，and measuring the surface height ratio.The statistical indicators were analyzed by SPSS 19 statistical software. Results To follow-up 3to 12 months after the operation， and 5 people were lost.38 cases were satisfied with the effect of treatment， 2 cases of prosthesis displacement， one case of infection， 2 cases of numbness of lower lip after operation， and recovery within 40 days.The rest of the patients were unsuitable，the incision healed at the first stage， and no prosthesis was exposed. Conclusion Chin augmentation combined with botulinum toxin A injection， which reduces the postoperative complications and makes the facial contour more natural，is more effective than single prosthesis augmentation surgery，and it is worthy of popularization and application.

Key words： chin microsomia； mentalis tension； chin augmentation； silicone implant； botulinum toxin A

小頦畸形系因遗传或内分泌障碍、炎症、外伤等因素造成颏联合处发育畸形，常常伴随着不同程度的颏肌紧张，是造成下颌后缩的常见原因[1]。单纯的假体隆颏术往往只解决了下颌后缩的表面问题，而颏肌紧张未得到解决。颏肌紧张不仅会上提颏部皮肤，使皮肤变得凹凸不平，严重影响术后颏部外观；还会增加术后假体移位、颏部骨质吸收的发生率[2]。为了提高隆颏术后效果，减少术后并发症，笔者采用硅胶假体隆颏联合A型肉毒毒素注射颏肌治疗小颏畸形患者，在临床应用中取得了较好疗效，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：收集2015年2月-2017年12月在米兰柏羽医学美容医院行硅胶假体隆颏联合A型肉毒毒素注射颏肌治疗轻中度小颏畸形患者46例，单纯颏部发育不足伴颏肌紧张，上下颌骨咬合关系正常，均为女性，年龄20～38岁。①采用鼻尖点与上唇前点的连线来确定 Richett's 审美平面（见图1A，1B），根据颏前点在Richett's平面上的后缩程度将小颏畸形分为轻、中、重度[3]。本次纳入小颏畸形轻度31例[颏部后缩4～6mm，平均（4.68±0.702）mm]，中度15例[颏部后缩8～11mm，平均（9.20±1.207）mm]；②通过软组织的鼻根点和鼻下点两点作两条与眶耳平面垂直的线，正常人颏点应在两条垂线之间，超出此范围则被视为巨颏或小颏（见图1C）[4]；③协调的面容可用黄金分割法经发际、眉间、鼻小柱基底及颏下缘的水平线，将面高三等分（见图1D）。

1.2 手术方法：①患者仰卧位，术前设计并画线，常规消毒术区，铺无菌巾、单。行双侧颏神经阻滞麻醉和剥离区骨膜上浸润麻醉。满意后，取口内下唇齿龈沟唇侧距牙龈0.6cm唇系带两侧分别行长约1.0cm的切口，切开黏膜、黏膜下层及肌层，用剥离子于骨膜深面剥离出適当腔隙，将假体雕刻成合适形状，将其贴附于颏骨骨面，调整好位置。彻底止血后，检查假体位置居中，颏部符合Richett's审美平面，将假体上缘与肌层缝合固定，以5-0可吸收线逐层间断缝合切口，局部包扎固定；②将100U A型肉毒毒素（兰州，衡力）溶解于2.5ml生理盐水中，分装于lml无菌注射器中备用。采用两点法进行注射：注射点选择距颏部正中5mm处，在同一水平的左右两点，注射总剂量为4～10U。每次注射前均应回抽注射器，以免将药物注入血管，注射后，无菌棉签轻压进针处止血。

1.3 麻醉：手术于局麻下进行。麻醉液的配制：0.75%罗哌卡因注射液10ml+0.1%盐酸肾上腺素注射液0.2ml。

1.4 术后注意事项：①术后48h内冷敷，7d来院拆线；②口服抗生素3～5d，术后前3d流质饮食，术后4～10d半流质饮食，10d内使用抗生素漱口液漱口；③术后2周内避免做局部护理、按摩等，禁止桑拿、汗蒸等高温活动；④避免服用氨基糖苷类抗生素（如：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、新霉素等）和阿司匹林类药物；⑤术后1个月避免剧烈活动，防止假体位置移动。

1.5 观察指标：①应用鼻尖点与上唇前点的连线确定Richett's 审美平面，治疗前后采用双盲法，由两位美容科医生独立测量就医者颏前点到Richett's 审美平面的距离并记录；②测定治疗后颏点是否处于鼻根点和鼻下点与眶耳平面的垂线之间；③测定治疗前后的面高比。

1.6 统计学分析：所得统计指标均采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料采用（x?±s）表示，行配对样本t检验，检验水准α=0.05，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

本次接受硅胶假体隆颏联合A型肉毒毒素注射颏肌治疗患者共46例。术后随访3～12个月，失访5例，38例患者对术后效果满意，颏部矢状位满足Richett's 审美平面，颏点落于鼻根点和鼻下点与眶耳平面的两条垂线之间，面高比例基本符合美学标准。假体移位2例，经调整后达满意；感染1例，取出假体，半年后再次手术获得成功；术后下唇麻木2例，40d内恢复，其余患者无不适，切口一期愈合，无1例假体外露。经统计学分析，患者治疗前颏部后缩（6.150±2.319）mm和治疗后（0.890±0.737）mm测量指标存在统计学差异（t=16.106，P<0.01）。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，20岁，诊断为先天性中度小颏畸形伴颏肌紧张。术前测量颏前点到Richett's 审美平面的距离为12mm，颏点落于鼻根点与眶耳平面垂线之后，面高比例0.9：0.7：0.8，行口内入路硅胶假体隆颏联合A型肉毒毒素注射颏肌治疗，注射总剂量为10U。术后3个月，颏部形态改善明显，颏部矢状位满足Richett's 审美平面，颏点落于鼻根点和鼻下点与眶耳平面的两条垂线之间，面高比例：0.9：0.7：0.9，效果满意，见图2。

3.2 病例2：某女，35岁，诊断为先天性中度小颏畸形伴颏肌紧张，术前测量颏前点到Richett's 审美平面的距离为11mm，颏点落于鼻根点与眶耳平面垂线之后，面高比例1：0.9：0.9，行口内入路硅胶假体隆颏联合A型肉毒毒素注射颏肌治疗，注射总剂量为8U。术后7d，颏部形态改善明显，颏部矢状位满足Richett's 审美平面，颏点落于鼻根点和鼻下点与眶耳平面的两条垂线之间，面高比例1：0.9：1，效果满意，见图3。

4 讨论

4.1 A型肉毒毒素注射颏肌的机理：笔者采用A型肉毒毒素注射颏肌进行颏肌放松治疗，并联合硅胶假体隆颏术，注射3个月后，患者颏部形态明显改善且颏肌放松效果良好，达到预期疗效。肉毒杆菌毒素可致局部肌肉收缩受抑制，有削弱肌力的作用[5]；但在注射后3～6个月，失活的神经末梢可重新建立神经肌肉传导，使肌肉恢复收缩功能[6]。因此，肉毒杆菌毒素的治疗具有可逆性，术后有再次注射A型肉毒毒素的可能。本次治疗使用的A型肉毒毒素，用0.9%氯化钠注射液2.5ml溶解100UA型肉毒毒素，每次注射4～10U，达到肌肉松弛效果且未发生相关并发症。颏肌位于颏前部，收缩时上提颏部皮肤，使下唇前伸以及辅助闭唇[7]。左右侧颏肌位于下颌中线两侧，相距约12mm，其中份纤维横过中线与对侧颏肌纤维连结，最表层纤维则向上行与口轮匝肌相连接；因此，笔者选取距离颏部正中5mm处，在同一水平的左右两点为进针点，恰好位于两侧颏肌中间位置，利于药液作用于全部颏肌组织，可使颏肌放松更完全。刘乾坤等[8]将自体脂肪移植联合肉毒毒素注射应用于隆颏术中，同样采取两点注射，注射点位于颏下缘上方5～10mm，距中点5mm，注射量为5～10U，最终所有患者均对手术效果满意，无并发症。此外，Hsu等[9]也认为两点注射法可使大部分颏肌纤维受到A型肉毒毒素的作用，但由于未采用联合治疗，其注射量较大，总量在12～15U。IozzoI等[10]研究表明面部A型肉毒毒素单点注射，只对位置较深的肌肉组织效果良好，而对较表浅的肌肉组织作用甚微，因此，对于较为表浅的颏肌，选取多点注射效果更佳。

4.2 假体隆颏联合颏肌放松的应用优势：本研究共46例小颏畸形患者接受硅胶假体隆颏联合A型肉毒毒素注射颏肌治疗。其中38例对术后效果满意，2例发生假体移位，经调整后达满意；1例发生感染，取出假体，半年后再次手术获得成功，最终效果满意；2例术后下唇麻木，40d内恢复。治疗结果表明硅胶假体隆颏联合A型肉毒毒素注射颏肌治疗轻到中度小颏畸形具有良好的临床效果。本次纳入小颏畸形轻度31例，中度15例，其中38例获得满意效果患者中，中度小颏畸形伴颏肌紧张者疗效尤其显著，术后颏部后缩最多可矫正11～12mm，完全达到Richett's 审美平面标准。此外，笔者通过测量颏点是否位于通过鼻根点和鼻下点所作的两条眶耳平面的垂线之间，来判定颏部是否符合面部美学标准；并利用面部黄金分割法，经发际、眉间、鼻小柱基底及颏下缘的水平线，将面高分为三部分，根据1：1：1的理想面高比例来考虑面部垂直距离是否需要调整。术前三项指标联合评价使小颏畸形程度不同的患者手术治疗方案更加个性化，而术后多指标评价治疗效果，更有临床价值。

假体隆颏术是临床常用的下颌畸形矫正方法，对于颌关系正常伴有轻、中度颏部短缩者，临床上也多采用假体隆颏术治疗[11]；然而，术后常常会有颏部骨质吸收、假体移位等并发症发生，影响颏部形态[12]。部分学者认为，行假体隆颏术后，颏部组织容积增加，使颏肌较前更加紧致，使硅胶假体长时间对骨面造成很大的压力，当说话、进食时，硅胶与骨界面产生相对活动和撞击，继而发生颏部骨皮质吸收[13-14]。此外，因隆颏术后软组织不能充分放松，不仅容易使假体移位，还容易使假体与颊部过渡区明显，造成面部阶梯感[1，15]。

本组治疗结果显示：在假体隆颏术后进行A型肉毒毒素注射颏肌，可有效缓解颏肌紧张，使软组织充分放松，减少颏部骨质吸收、假体移位的发生。尽管部分学者认为[16-18]，一项成熟的隆颏手术流程只需把以下几点考虑在内：①术前小颏畸形程度评估；②手术切口入路的选择；③假体的选择以及术中雕刻技巧；④手术中剥离的腔隙范围；⑤术后是否达到面部形态美学。但笔者认为，除了考虑上述因素外，还应把如何减少隆颏术后并发症考虑在内，只有避免术后并发症的发生，才能获得更长久的术后效果。目前，大部分隆颏术后并发症与颏肌紧张程度密切相关，有学者认为[19]在术中采用横切口入路，可切断部分颏肌，缓解颏肌紧张，但术后分层缝合，颏肌解剖复位，肌力仍会恢复。因此，不论采用何种隆颏手术方式，应用A型肉毒毒素缓解颏肌紧张都应是必要的。

綜上所述，假体隆颏结合A型肉毒毒素注射颏肌，较单一的隆颏手术方式而言，实现了早期颏肌肉放松，减少了隆颏术后的并发症，使面部轮廓更加自然，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]杨莉亚，卢建建.隆颏术的临床应用进展[J].医学综述，2014，20（16）： 2953-2955.

[2]杨进.硅胶假体植入隆颏术矫治小颌症312例疗效观察[J].山东医药，2015，55（46）：103.

[3]乔嘉，归来.小颏畸形及其手术治疗进展[J].中国美容整形外科杂志，2017，28（12）：750-752.

[4]李婧，张卫兵.颏部三维形态测量方法的建立[J].口腔医学杂志，2017， 37（6）：509-514.

[5]Jeong HS，Lee BH，Sung HM，et al.Effect of botulinum toxin type A on differentiation of fibroblasts derived from scar tissue[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（2）：171-178.

[6]叶婷，张雪平.肉毒毒素作用机制的研究进展[J].微生物学免疫学进展，2017，45（2）：89-96.

[7]Rieck KL.Taking on the chin-the art of genioplasty[J].SROMS，2013，21（2）：2-51.

[8]刘乾坤，鲁华，张丹阳.自体脂肪移植联合肉毒毒素颏肌注射在隆颏术中的应用[J].中国美容医学，2017，26（8）：46-48.

[9]Hsu AK，Frankel AS.Modification of chin projection and aesthetics withonabotulinumtoxina injection[J].JAMA Facial Plast Surg，2017，19（6）：522-527.

[10]Iozzo IV，TengattiniV，Antonucci A.Multipoint and multilevel injection technique of botulinum toxin A in facial aesthetics[J].J Cosmet Dermatol，2014，13（2）：135-142.

[11]Jonathan MS，Rebecca F.Choosing the best procedure to augment the chin： is anything better than an implant？[J].Facial Plast Surg，2016，32（5）：507-512.

[12]沈映勋，张策，曹德君.颏成形术发展及现况[J].组织工程与重建外科杂志，2015，11（2）：116-119.

[13]冯垚，齐向东.口外小切口双环形缝扎隆颏术的临床应用[J].中国美容医学，2015，24（19）：12-14.

[14]刘波，祝葆华.隆颏术硅胶假体的雕刻技巧及临床效果[J].中国美容医学，2016，25（8）：40-43.

[15]Basile FV，Basile AR. Prospective controlled study of chin augmentation by means of fat grafting[J].Plast Reconstr Surg，2017，140（6）：1133-1141.

[16]陈啸，李平松.改良小切口颏假体植入术的应用[J].中国药物经济学，2014，9（S2）：221-222.

[17]李倩，李俊，高艳丽，等.口内单侧纵切口e-PTFE隆颏术疗效观察[J].中国美容医学，2014，23（1）：27-28.

[18]杨楠.改良小切口口内入路硅胶假体置入隆颏术临床体会[J].中国美容医学，2013，22（1）：155-156.

[19]童海洲，赵振民，尹宁北，等.口内双侧横行小切口隆颏术[J].中国美容医学，2012，21（15）：1919-1921.

[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-30

编辑/李阳利