第二恒磨牙错位的相关因素研究

刘晓莉 邵玶

[摘要]目的：調查第二恒磨牙错位的相关因素，为口腔正畸临床诊断和治疗提供参考。方法：随机抽取500例符合条件的正畸患者，男196例，女304例，平均年龄（21.54±3.7）岁。根据模型对第二恒磨牙错位的发病率进行调查。并从中选取120例（40例第二恒磨牙正常萌出，40例上颌第二恒磨牙错位萌出，40例下颌第二恒磨牙错位萌出）正畸患者进一步研究。对120例样本的记存模型、曲面断层片及头颅侧位片进行测量、记录和分析。研究的变量使用独立样本t检验和χ2检验进行统计学分析。结果：第二恒磨牙错位的发病率为52% 。上颌第二恒磨牙错位与上颌第一恒磨牙处牙槽弓宽度、ANB角、上颌后牙弓段拥挤度存在相关性（P<0.05）；下颌第二恒磨牙错位与下颌第一、二恒磨牙间牙槽弓宽度、SNB角、ANB角及下颌后牙弓段拥挤度存在相关性（P<0.05）。第二恒磨牙错位与SN/MP、第二恒磨牙牙冠宽度、第三恒磨牙的存在无明显相关性（P>0.05）。结论：较窄的第一恒磨牙间牙槽弓宽度、较小的ANB角和拥挤的上颌后段牙弓是引起上颌第二恒磨牙错位的因素。较窄的下颌磨牙间牙槽弓宽度、较小的SNB角、较大的ANB角及拥挤的下颌牙弓后段是导致下颌第二恒磨牙错位的因素。

[关键词]第二恒磨牙；错位；病因学；正畸学

[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）07-0064-04

Abstract： Objective To investigate the related-factors of the second permanent molars dislocation， in order to provide reference for the clinical diagnosis and treatment of orthodontics. Motheds 500 patients with orthodontic conditions were randomly selected， male 196 cases， female 304 cases， average age （21.54±3.7） years. The incidence of dislocation of second permanent molars was investigated according to the model.120 patients（40 patients with normal eruption of the second molars，40 patients with ectopic eruption of maxillary second molars，40 patients with ectopic eruption of lower second molars ）were selected for further study. The recording model， the curved fault slice and the skull side slice were measured， recorded and analyzed in 120 samples. Studied variables were analyzed statistically by independent T-tests and chi-square test. Results The incidence of dislocation of the second permanent molar was 52%.The dislocation of the maxillary second permanent molar was significantly correlated with the width of the alveolar arch，∠ANB，and the crowding of the maxillary posterior arch （P<0.05）. The dislocation of the mandibular second permanent molar was significantly correlated with the width of the alveolar arch， the ∠SNB， the ∠ANB and the crowding of the mandibular posterior arch （P<0.05）. The dislocation of the second permanent molar was not significantly correlated with the SN/MP， the second permanent molar crown width and the third permanent molar （P>0.05）. Conclusion The width of the alveolar arch， the smaller ∠ANB and the crowded maxillary posterior segment were the factors causing dislocation of the maxillary second molar. The narrow mandibular molar arch width， smaller ∠SNB， larger ∠ANB and crowded mandibular posterior segment were the factors causing dislocation of the mandibular second molar。

Key words： second molar； malposition； etiology； orthodontics； posterior arch

人类进化过程中，由于食物的变化，引起咀嚼器官的退化。牙槽及颌骨的退化速度较牙齿快，于是整个颌骨长度相对变短，难以容纳所有牙齿，致使牙列拥挤不齐、错牙合、阻生，第二磨牙亦不例外[1]。第二恒磨牙形成牙弓的远端促进牙列的正常发育，为正确咀嚼提供咬合支持，并有助于面部生长的协调，实现正确的第二磨恒牙尖窝相对具有重要临床意义。因此，在初次检查时应考虑第二磨牙的萌出情况，以便正确对齐并防止医源性并发症的发生。近年来，在临床工作中，第二恒磨牙错位越来越常见。国内文献中对第二恒磨牙错位的报道主要集中在临床矫治方面，国外学者的研究主要是第二恒磨牙阻生方面。本研究旨在调查第二恒磨牙错位的发病率及其相关因素，以期对正畸临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象：随机抽取2016年1月-2017年1月就诊于笔者医院口腔正畸科的500例患者为研究对象，其中男196例，女304例，平均年龄（21.54±3.74）岁。纳入条件：①牙列完整，无修复治疗，无多生牙、畸形牙；②第一恒磨牙无明显的错位，第二恒磨牙已萌出建牙合；③无全身性疾病及唇腭裂；④有清晰的矫治前模型、曲面断层片及头颅侧位片；⑤女性患者年龄>16岁，男性患者年龄>18岁（颌骨生长发育已停止），未接受过正畸治疗。实验所用全口曲面断层片和头颅侧位片由笔者医院放射科专业技师用同一部机器（德国西诺德Orthophos XGPlus）所拍摄， 拍摄距离、条件标准统一。拍摄结果导入电脑，用几何画板测量软件进行测量，测量值存入数据库。

1.2 模型分析：由笔者在室内自然光下研究选取的120例正畸患者模型，并记录第二恒磨牙的错位类型，分为近中错位、远中错位、颊向错位、舌向错位、近中舌向扭转、远中舌向扭转。把模型分为三组：每组40例、上下颌第二恒磨牙正常组，上颌第二恒磨牙错位组及下颌第二恒磨牙错位组。由笔者在自然光下进行测量和记录。

1.2.1 第一磨牙和第二磨牙间牙槽弓宽度：用游标卡尺（精确度0.01mm）测量记存模型上颌第一恒磨牙颊沟平面测量颊侧牙槽骨最突点间的距离作为上颌第一磨牙间的牙槽弓宽度[2]（如图1）。同样方法测量上颌第二恒磨牙、下颌第一、二恒磨牙间的牙槽弓宽度。

1.2.2 牙弓长度：用游标卡尺测量从上中切牙唇侧牙槽弓最凸点至第二前磨牙远中连线的垂直距离（如图2）。同样方法测量下颌牙弓长度。

1.2.3 第二恒磨牙牙冠宽度：用游标卡尺测量上下颌第二恒磨牙牙冠近远中最大径宽度（如图2）。

1.2.4 上颌牙弓后段间隙分析：在X线头颅侧位片上用游标卡尺测量上颌牙弓后段的可用间隙和必须间隙，两者的差值即为磨牙后段牙弓拥挤度[3]（如图3）。其中可用间隙即翼上颌裂轮廓之最下点（Ptm）及上颌第一磨牙牙冠远中最凸点（U6）在（OP，Occlusal Plane）牙合平面上所得垂足間的距离；必须间隙是指上颌第二和第三磨牙牙冠近远中向最大径之和。在X线头颅侧位片上的测量值都用以下公式校正：真实值/X线测量值=上颌第一恒磨牙模型测量值/上颌第一恒磨牙X线测量值。

1.2.5 下颌牙弓后段间隙分析：参考Medrrifiel的方法[4]，在曲面断层片上，用游标卡尺分别测量牙弓后段的可用间隙和必须间隙，计算两者的差值。其中可用间隙是指在X线曲面断层片功能牙合平面上下颌第一磨牙远中面至下颌升支前缘的距离（图4中A与B的距离）。必须间隙是指下颌第二和第三磨牙牙冠近远中向最大径之和。在X线曲面断层片上所有的线性测量值都用以下公式校正：真实值/X线测量值=下颌第一恒磨牙模型测量值/下颌第一恒磨牙X线测量值。

1.3 头影测量值分析：在X线头颅侧位片上测量SNA角、SNB角、ANB角、SN/MP（如图3）：①SNA角：蝶鞍中心点、鼻根点及上牙槽座点所构成的角；②SNB角：蝶鞍中心点、鼻根点 及下齿槽座点所构成的角；③ANB角：上齿槽座点、鼻根点及下齿槽座点所构成的角；④SN/MP：前颅底平面与下颌平面的交角。同时记录该样本有无第三恒磨牙的存在。

1.4 统计学处理：以上测量值均测量三次取平均值做为最后的测量值。数据的整理与分析采用SPSS 20.0软件来处理。连续性计量数据资料的统计描述采用均值±标准差，即x?±s表示；分类数据资料的统计描述采用例数（百分比），即例（%）表示。计量数据的组间比较采用t检验，分类数据的组间比较采用卡方检验。P<0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 第二恒磨牙错位的发生率：在500例患者中，男196例，女304例，第二恒磨牙错位的发生率为52.0%。

2.2 第二恒磨牙错位的相关因素：对第二恒磨牙错位相关因素进行统计分析（如表1、表2所示）。上颌第二恒磨牙错位与上颌第一恒磨牙间牙槽弓宽度、上颌牙弓后段拥挤度及ANB角存在显著相关性（P<0.05），与上颌第二恒磨牙间牙槽弓宽度、上颌第二磨牙牙冠宽度、SNA角、SNB角、SN/MP、第三恒磨牙的存在无显著性差异（P>0.05），见表3。下颌第二恒磨牙错位与下颌磨牙间牙槽弓宽度、下颌后段牙弓拥挤度、SNB角及ANB角存在显著性差异（P<0.05），与下颌第二磨牙牙冠宽度、SNA角、SN/MP第三恒磨牙的存在无显著性差异（P>0.05）。

3 讨论

随着人类种族的演化，现代人咀嚼器官有退化趋势，牙量与骨量不协调是错牙合畸形发生的主要原因之一[3]。本研究结果显示，第二恒磨牙错位的发生率为52%，为正畸治疗提供了一定的数据参考。高于2006年韩春[6]的研究结果41.25%，略高于2015年蔡慧彬[7]的调查结果51.5%，原因可能是样本的纳入条件不同。

关于第二恒磨牙错位的病因尚未有定论。王巍等[7]在头颅侧位片上对23例第二磨牙正锁牙合患者测量上颌第一磨牙远中最突点在颅底平面投影和翼上颌裂点在前颅底平面的投影两者之间的距离，发现第二磨牙锁牙合患者上颌第一磨牙到上颌骨后壁的距离明显小于正常牙合，因此，认为第二磨牙锁牙合与牙弓后部间隙不足密切相关。Soonshin等[8]在对40例上颌第二恒磨牙错位患者的研究中认为，上颌第二恒磨牙错位与牙弓长度、ANB角以及上颌第一磨牙远中至上颌结节的距离有关。

头影测量值，SNA角，SNB角、ANB角和SN/MP反映的是矢状骨面型和垂直骨面型，不同的骨性型颌骨的生长方式不一样，第二恒磨牙的萌出情况可能也不一样，所以本研究将其进行分析研究。张建航[9]研究认为垂直骨面型和矢状骨面型对正畸治疗中第二恒磨牙的错位萌出没有影响。而Soonshin等[8]研究认为上颌第二恒磨牙的错位和ANB角关系密切。部分学者在分析上牙弓后段时，将S-N前颅底平面作为参考平面，但通过分析可得，以前颅底平面为参考平面会造成较大的误差，因为前颅底平面距离上颌磨牙距离太远，且上颌磨牙易发生异位萌出或者旋转错位。为了避免产生不必要的误差，本研究采用了OP平面，作为参考平面[10]。

本研究结果显示上颌第二恒磨牙错位与上颌第一恒磨牙间的牙弓宽度有关，这与邓莉华[11]对上颌第二恒磨牙错牙合畸形相关因素研究的结果一致，这可能与上颌骨的解剖结构有关，上颌骨颊侧骨板较为薄弱，当牙槽弓的宽度不足或牙量大于骨量时，容易导致上颌第二磨牙颊向错位或其它畸形；上颌第二恒磨牙错位与上颌ANB角的大小有关，与垂直骨面型（SN/MP）无关，这与Soonshin的研究结果一致。错位组表现为更小的ANB角，SNA角的平均值较小，A点的位置相对靠后，这意味着上颌骨的位置相对靠后，符合先前的Pulver[12]的研究。上颌第二恒磨牙错位与上颌牙弓后段拥挤度有关，这与邓莉华[11]的研究结果不同，可能与实验中第三恒磨牙缺失患者样本量的大小有关。

下颌第二恒磨牙错位和下颌第一、第二磨牙间牙槽弓宽度及下颌牙弓后段拥挤度有关，这与马海清[13]的研究结果一致。下颌第二恒磨牙错位还与SNB角及ANB角有关。ANB角较大的患者，下颌牙弓及牙槽弓较正常牙弓窄[2]，狭窄的后段牙弓和牙槽弓形成与之适应的建牙合环境和动力平衡[14]，下颌第二磨牙的萌出可能受到这些局部因素的影响， 发生错位几率升高。下颌骨长度的增长靠髁突后上方生长以及下颌支前缘吸收陈骨和后缘增生新骨实现。不同的垂直骨面型者，其下颌骨长度的增长方向不同。Hassan[15]的研究发现，下颌第三恒磨牙阻生患者有更多的高角特征。本研究结果显示第二恒磨牙错位和垂直骨面型无明显相关关系，可能因为相对于第三恒磨牙第二恒磨牙的位置较靠前。本研究结果显示，上下颌第二恒磨牙的错位与第三恒磨牙的存在无显著相关。这与邓凯雄[16]的研究结果一致，他认为第三磨牙萌出时，第二恒磨牙已基本建牙合，所以他认为第三磨牙的存在可能不是第二恒磨牙错牙合的主要影响因素。Tsai[17]发现上颌第二磨牙在发育初期，冠朝向远中，此后牙轴随萌出逐渐旋转直立；下颌第二磨牙在发育初期，牙冠向近中倾斜，在发育各期无明显不同。上颌磨牙多发生远中倾斜，而下颌磨牙多发生近中倾斜这与发育初期上下颌第二磨牙轴倾角的方向一致，暗示第二磨牙轴倾角与错牙合畸形发生有一定相关性。这有待于进一步研究。

综上所述，由于第二恒磨牙错位的高发病率，建议矫正初期就将第二恒磨牙纳入矫治，结合错位的类型进行矫治，缩短治疗时间，减少患者痛苦。临床接初诊患者时不能只关注牙弓前段，也要注意后牙弓段的间隙分析，因牙弓后部间隙不足引起第二磨牙错位的患者， 在矫治过程中首先要开辟间隙，为矫治第二磨牙错位提供条件。对于推磨牙向远中患者，矫正前应结合颌骨生长量预测后牙弓段拥挤度，注意不要把前牙區的拥挤转移到后牙区，人为地造成第二恒磨牙的错位甚至锁牙合。不同矢状骨面型患者矫正颌骨关系的同时，注意第二恒磨牙错位的矫正。

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[收稿日期]2018-01-25 [修回日期]2018-04-23

编辑/李阳利