脑疝复位天幕切开在治疗重型颅脑外伤中的临床效果分析

朱扬清，邹煜，张卫，金浩，黄传俊

苏州市吴江区第一人民医院神经外科，江苏苏州 215200

重型颅脑外伤脑疝对局部脑组织造成压迫，通常情况下会损伤脑干，促进脑梗的发生，具有较高的致残率及致死率[1]。在重型颅脑外伤脑疝的治疗中，常规手术治疗方案是临床的首选治疗方法，但是其缺乏理想的临床效果，患者具有较低的存活率[2]。相关医学研究表明[3]，在重型颅脑外伤引发的脑疝的治疗中，脑疝复位天幕切开手术具有较好的临床疗效。该研究对2011年1月—2017年6月该院收治的重型颅脑外伤患者60例的临床资料进行了统计分析，比较了重型颅脑外伤治疗中常规开颅手术治疗与脑疝复位天幕切开手术治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的重型颅脑外伤患者60例，纳入标准：所有患者均经头颅CT检查确诊为重型颅脑外伤脑疝，入院时均有一定程度的昏迷，患者及家属均知情同意；排除标准：将创伤性凝血病、影响患者愈后的多发伤、肝肾功能不全等患者排除在外。依据治疗方法将这些患者分为脑疝复位天幕切开组（n=30）和常规开颅手术治疗组（n=30）两组。脑疝复位天幕切开组患者中男性18例，女性 12例，年龄 19～75岁，平均年龄（43.5±7.2）岁；受伤至入院时间 0.5～8 h，平均时间（4.1±0.5）h。在疾病类型方面，硬膜下血肿合并脑内多发血肿17例，脑挫裂伤合并脑内多发血肿8例，脑裂挫伤合并硬膜外血肿5例；在致伤原因方面，17例为交通事故伤，7例为外物击中头部致伤，5例为高空坠落伤，1例为其他；在伴随症状方面，骨折13例，腹腔脏器受损1例。常规开颅手术治疗组患者中男性19 例，女性 11 例，年龄 20～75 岁，平均年龄（44.1±7.6）岁；受伤至入院时间 0.6～8 h，平均时间（4.4±0.8）h。 在疾病类型方面，硬膜下血肿合并脑内多发血肿15例，脑挫裂伤合并脑内多发血肿9例，脑裂挫伤合并硬膜外血肿6例；在致伤原因方面，16例为交通事故伤，6例为外物击中头部致伤，6例为高空坠落伤，2例为其他；在伴随症状方面，骨折12例，腹腔脏器受损2例。两组患者的一般资料比较均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所选病例通过伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 常规开颅手术治疗组 常规开颅手术治疗组患者接受常规开颅手术治疗，术前常规进行头颅CT检查，术中对患者实行全身麻醉，行大骨瓣开颅手术，先行钻孔减压，去骨瓣减压后，清除脑表面血肿，再将挫裂伤失活的脑组织清除，在保护正常脑组织与功能的条件下，将术野颅内血肿尽可能彻底清除，额颞极是否切除内减压根据术中颅内压情况决定，减张缝合硬膜或敞开硬膜，缝合切口关闭颅腔。

1.2.2 脑疝复位天幕切开组 脑疝复位天幕切开组患者接受脑疝复位天幕切开治疗，在常规开颅手术治疗组的基础上，以较慢的速度抬起颅底颞叶脑组织，暴露天幕裂孔，采用冷光源对其进行照射，用小棉片对脑干及其周围的脑神经、血管进行保护。切开天幕将天幕裂孔扩大，使疝入的组织复位。手术过程中注意保护Labbe氏静脉，大脑大静脉，防止上述静脉撕裂，成功复位后对基底池、环池进行冲洗，减张缝合硬膜或敞开硬膜，缝合切口关闭颅腔。

1.3 疗效评定标准

依据格拉斯哥预后评分（GOS）评定两组患者的临床疗效，总分1～5分，1分表示死亡；2分表示植物生存，只有最小的反应，无意识；3分表示重度残疾，具有清晰的意识，残疾，日常生活需要他人照顾；4分表示轻度残疾，能够独立生活，能在保护下工作；5分表示恢复良好，能够正常工作和生活[4]。

1.4 观察指标

统计两组患者的愈后结果，以及应激性溃疡、脑梗死、脑积水等并发症发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，两组患者的临床疗效、并发症发生情况等计数资料用[n(%)]表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

脑疝复位天幕切开组患者的恢复良好率、轻度残疾率16.7%（5/30）、46.7%（14/30）均显著高于常规开颅手术治疗组 6.7%（2/30）、16.7%（5/30）（χ2=5.02、7.38，P<0.05），重度残疾率、植物生存率、死亡率26.7%（8/30）、3.3%（1/30）、6.7%（2/30）均显著低于常规开颅手术治疗组36.7%（11/30）、20.0%（6/30）、20.0%（6/30）（χ2=9.35、12.83、11.14，P<0.05），见表 1。

2.2 两组患者的术后并发症发生情况比较

脑疝复位天幕切开组患者术后应激性溃疡、脑梗死、脑积水的并发症发生率30.0%（9/30）显著低于常规开颅手术治疗组 56.7%（17/30）（χ2=13.34，P<0.05），见表 2。

表1 两组患者的临床疗效比较[n（%）]

表2 两组患者的术后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

突发性暴力事件直接或间接作用于头部是重型颅脑外伤发生的主要原因，如交通事故、高处坠落等，重度颅脑损伤患者伤后一般持续昏迷，CT影像可见硬膜下血肿、硬膜外血肿、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或脑内血肿，存在明显的神经系统阳性体征与临床表现如偏瘫、不能发声、瞳孔改变等，存在明显的呼吸、脉搏、体温、血压生命体征改变。通常情况下，该类患者伤后意识障碍进行性加重或持续昏迷。这类患者病情重、病情复杂，极易继发脑疝，临床保守治疗很难对其进行有效的治疗和处理[5-6]。相关医学研究表明[7]，通常情况下，经外科手术抢救的这类重型外伤性脑疝患者其中一部分患者恢复良好，能够在一定程度上改善患者的身体状况及生活质量。以往长期以来，常规大骨瓣开颅减压术起到了积极减压作用，但是其缓解患者的颅内高压状态仍然存在局限性，不能及时将疝入天幕裂孔的颞叶沟回等疝出物及时还纳，不能充分解除疝入的颞叶沟回对天幕裂孔周围的神经、血管及脑干的压迫，不能充分改善环池及中脑导水管的阻塞，脑脊液循环通路仍然不同程度受堵。极易发生脑干缺血、脑干水肿继发脑干功能衰竭，严重的情况下还会造成患者死亡[8]。

脑疝复位天幕切开术是临床治疗重型颅脑外伤脑疝患者过程中有效的方法，将颞底脑组织抬起，并将疝入天幕裂孔的颞叶沟回等疝入物及时还纳，切开天幕后能够充分解除疝入的颞叶沟回对天幕裂孔周围的神经、血管及脑干的压迫，使受压的环池及中脑导水管得到缓解，脑脊液循环通路恢复通畅，保证了脑脊液的有效循环，降低了颅内压，降低了脑积水的发生率。脑疝复位天幕切开术使受压的基底动脉及其发出的分支动脉、大脑后动脉得到改善，脑干及大脑后动脉供血区供血得到改善，使脑干及大脑后动脉供血区继发梗死得到一定程度缓解，有别于血栓所致的脑梗塞，从而降低了脑干功能衰竭发生率与死亡率。脑疝缓解后，颅内高压也随之得到改善，下丘脑继发性损害也随之降低，应激性溃疡发生率从而随之下降，应激性溃疡发生的严重程度也会减轻。在对有效解除患者脑干的被压迫过程中，重视对脑组织、血管、神经、脑干的保护，电凝止血要确切可靠，可有效降低术后再出血，在此过程中双极电凝功率要低，及时滴水降温，减少热损伤。骨瓣下缘要足够低，便于充分暴露颞底显露天幕裂孔；抬起颞叶时，动作要轻柔，幅度要小，防止撕裂甚至撕断Labbe氏静脉；切开天幕时特别要防止损伤大脑大静脉，若大脑大静脉损伤，将产生极其严重的不良后果，患者的死亡率极高。动眼神经、滑车神经、外展神经紧靠天幕缘，在切开天幕时要防止误伤了这3支神经，避免产生上述神经损伤的不良后果。切开天幕时要注意对脑干的保护，防止加重脑干损伤，从而避免手术对脑干损伤，而获得理想的治疗效果[9]。

相关医学研究表明[10-12]，在重型颅脑外伤脑疝的治疗中，脑疝复位天幕切开术能够使患者脑疝、梗阻性脑积水得到有效缓解。相关医学研究也表明[13-14]，在重型颅脑外伤脑疝的治疗中，脑疝复位天幕切开术能够显著提高患者的恢复良好率及轻残率，同时在较大程度上降低患者的重残率、植物生存率与病死率，改善患者预后，提高生命、生活质量；术后虽然也有相应的并发症发生，如应激性溃疡、脑梗死、脑积水等，但是较常规开颅手术相比其发生率显著降低（26.7%vs 53.3%）。该研究结果表明，脑疝复位天幕切开组患者的恢复良好率、轻度残疾率16.7%（5/30）、46.7%（14/30）均显著高于常规开颅手术治疗组6.7%（2/30）、16.7%（5/30）（χ2=5.02、7.38，P<0.05）， 重度残疾率、植物生存率、死亡率 26.7%（8/30）、3.3%（1/30）、6.7%（2/30）均显著低于常规开颅手术治疗组36.7%（11/30）、20.0%（6/30）、20.0%（6/30）（χ2=9.35、12.83、11.14，P<0.05），术后并发症发生率30.0%（9/30）显著低于常规开颅手术治疗组 56.7%（17/30）（χ2=13.34，P<0.05），说明脑疝复位天幕切开手术较常规开颅手术治疗重型颅脑外伤脑疝患者具有更佳的总体手术效果及更高的安全性，更能够促进患者临床病死率的降低，临床应用价值更高。此外，在抢救处理重型颅脑外伤脑疝患者的过程中，一方面尽早快速做好手术前准备工作，另一方面不应忽视简单有效的体格检查，仔细研读影像学资料，保持呼吸道通畅，综合利用各种降颅压措施降颅压，为患者争取抢救时间与机会，最大程度地提升患者存活率[15]。

综上所述，脑疝复位天幕切开在治疗重型颅脑外伤中的临床效果较常规开颅手术治疗更有效，值得在临床推广应用。