不同剂量咪达唑仑联合芬太尼在无痛支气管镜检查中的应用

李冬梅,李龙云，焦宏伟，赵国庆，李 凯

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科,吉林 长春130033)

支气管镜检查已成为诊断和治疗肺部疾患的重要手段，目前多采用表面麻醉的方式减少窥镜置入对患者造成的不适感，患者仍然会出现精神紧张和各种不良反应，直接影响了疾病的诊断和治疗。在支气管镜操作前使用镇静或镇痛药物保持中度或深度镇静可以减少患者的不适和不良反应，提高患者的配合程度[1,2]。既往已有高剂量和低剂量咪达唑仑联合芬太尼用于支气管镜检查的报道[3-6]，但其较高剂量和较低剂量对支气管镜检查未做深入研究。该研究旨在探讨表面麻醉的基础上，不同剂量的咪达唑仑联合芬太尼在无痛支气管镜检查时的麻醉效果和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料经吉林大学中日联谊医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。选取2016年9月至2017年2月吉林大学中日联谊医院内镜中心行支气管镜检查的患者100例,ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，年龄45-75岁，身高155-185 cm，体重45-85 kg。排除标准：患有严重的心、脑、肝、肾功能不全，凝血功能障碍，麻醉药物过敏史，长期使用阿片类药物，入室后平静状态下脉搏血氧饱和度(SpO2)低于90%。采用随机数字表达法将入选患者分为HM组和LM组，每组50例。

1.2方法所有患者术前禁饮、禁食8 h，均未用术前药物。患者入室后开放外周静脉通道，监测心电图、血压、心率、血氧饱和度。嘱患者坐位，深呼吸，吸气时用2%利多卡因(规格：5 ml;0.1 g,国药准字H41023668，遂成药业股份有限公司生产)喷雾器对双侧鼻孔和咽喉部进行表面麻醉。然后，嘱患者仰卧位，头后仰，进行环甲膜穿刺，回吸有气泡后注入2%利多卡因5 ml,嘱患者轻咳使麻药扩散。HM组检查前3 min缓慢静注咪达唑仑(规格：2 ml;10 mg,国药准字H10980025，江苏恩华药业股份有限公司生产)0.1 mg/kg和芬太尼(规格：2 ml;0.1 mg,国药准字H42022076，宜昌人福药业有限责任公司生产)1 μg/kg；LM组检查前3 min缓慢静脉注射咪达唑仑0.07 mg/kg和芬太尼1 μg/kg。等待患者入睡，睫毛反射消失，呼吸平稳，经鼻接受电子支气管镜检查。检查中出现明显体动反应或呛咳时，则静注丙泊酚(规格：20 ml;0.2 g,国药准字J20160338，费森尤斯卡比医药有限公司生产)20-30 mg，气管镜操作结束后以1/10咪达唑仑的剂量静脉给予氟马西尼(规格：10 ml;1.0 mg,国药准字H20056594,海南灵康制药有限公司生产)催醒，即1 mg咪达唑仑对应0.1 mg氟马西尼。患者清醒后留置观察20 min无不良反应后返回病房。为避免对实验结果产生误差，对这100例患者进行操作的人为同一位内镜医师和同一位麻醉医师。

1.3观察指标记录HM、LM两组在T1(入室安静，即给药前)、T2(给药后3 min,即进境前)、T3(进镜时)、T4(进镜后5 min)、T5(取病理时)、T6(检查结束后2 min)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度的改变，评估麻醉效果及恶心、呛咳、体动、呼吸抑制、气道痉挛、咽部不适、不良回忆等不良反应，随后进行检查后评价是否愿意再次接受检查。麻醉效果评价判定[7]：优，声门开放良好，镜体进入无呛咳或偶咳；良，声门开放良好，插镜尚顺利，患者轻度阵咳3-5次；可，声门开放不良或恶心反射，插镜不够顺利，患者明显阵咳>7-8次，患者不安静，但无明显紫绀及憋气；差，声门不易开放或恶心，插镜不够顺利，患者剧烈阵咳，躁动不安，出现紫绀及憋气。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。呼吸抑制的判定：检查过程中SpO2低于85%持续30 s以上。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较参加此项研究项目的100例患者中，HM组中有2例由于严重的心功能不全而被排除，有2例由于入室后血氧饱和度低于90%而被排除；LM组中有1例由于有严重的脑功能不全而被排除，有1例由于严重的心功能不全而被排除。两组患者在性别构成比、ASA分级、年龄、身高、体重、体质指数等方面差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2两组患者麻醉效果比较两组麻醉效果优良率比较，差异无统计学意义(80.43% vs 75.00%,P>0.05)(表2)。检查过程中追加丙泊酚的发生率，两组差异无统计学意义(13.04% vs 20.83%,P>0.05)。

2.3两组患者生理学参数比较与T1比较，两组T2、T3、T4、T5、T6的MAP差异均有显著意义(P<0.05，P<0.01)。与T1比较，HM组T2的HR明显下降，差异有显著意义(P<0.01)，LM组T2的HR明显减慢，T3明显增快，差异有显著意义(P<0.05，P<0.01)。与T1比较，HM组T4时SpO2明显下降，差异有显著意义(P<0.01)。与LM组比较，HM组T4时SpO2降低明显，差异有显著意义(P<0.05)(表3)。

2.4两组患者不良反应比较HM组在检查过程中，呼吸抑制发生率明显大于LM组，差异有显著意义(23.91% vs 6.25%,P<0.05)。两组在恶心、呛咳、体动、气道痉挛、咽部不适、不良回忆、不愿再次接受检查等不良反应发生率，差异无显著意义(P>0.05)(表4)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组麻醉效果比较(例(率))

表3 两组患者生理参数变化的比较

注：与T1相比，*P<0.05，**P<0.01；与LM组相比 ，ΔP<0.05

表4 两组患者不良反应比较(例(率))

注：与LM组相比，*P<0.05

3 讨论

支气管镜检查时国内多采用利多卡因表面麻醉减少患者的不适感，但是患者仍存在恐惧感和剧烈呛咳、气道痉挛、低氧血症等不良反应，影响疾病的诊断和治疗。咪达唑仑作为苯二氮卓类药物，有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛作用，静脉注射(0.03-0.1)mg/kg即可引起清醒镇静且顺行性遗忘作用。丙泊酚和咪达唑仑是临床上常用的镇静药物。咪达唑仑有呼吸抑制小，循环抑制轻，且可用氟马西尼拮抗，一旦病人突然发生大出血或出现异常情况可及时将患者唤醒，而丙泊酚没有这些优势，因此咪达唑仑比丙泊酚更适合用于支气管镜麻醉。研究表明，苯二氮卓类药物联合阿片类药物比单独使用苯二氮卓类药物更能减少咳嗽反应、提高舒适度和耐受性(P<0.01)[8]。与舒芬太尼相比，芬太尼由于起效更迅速，维持时间更短，价位低，是支气管镜麻醉最常使用的阿片类药物。国外较多研究表明，较高剂量的咪达唑仑[>0.03 mg/kg，(2-2.5) mg]比较低剂量咪达唑仑[0.01-0.02 mg/kg,(1-1.5) mg]麻醉效果更好，但是有呼吸抑制等不良反应[3]。仍有研究表明，0.07 mg/kg咪达唑仑比0.035 mg/kg的咪达唑仑增加了患者的耐受能力(P<0.01)，但是出现呼吸抑制等不良反应发生率高(P<0.01)[4]。由于较高剂量组比较低剂量组麻醉效果好，但是出现了呼吸抑制的不良反应，因此用于支气管镜的咪达唑仑的剂量上存在争议。研究表明，高剂量的咪达唑仑组0.13-0.24 mg/kg并没有比低剂量组(<0.1 mg/kg)有明显的优势[5,6]，这一结果与该研究的结果趋势一致。而选择咪达唑仑的剂量为0.07 mg/kg和0.1 mg/kg的原因是中国人对咪达唑仑相对比较敏感。

该研究中结果表明，HM组和LM组麻醉效果上无统计学差异，可能是表面麻醉对支气管镜麻醉效果起了重要的作用。两组间平均动脉压无统计学差异，两组T2、T3、T4、T5、T6与T1相比均有降低，有统计学差异，但未发生需要进行处理的血压波动。两组间HR无统计学差异，HM组T2与T1相比，HR有所下降，LM组HR与T1相比，T2有所下降，T3有所上升，但未发生需要进行处理的血压波动。

与LM组相比，HM组对呼吸抑制明显，与T1相比，T4时SpO2有所下降，差异有统计学意义。在该研究中，HM组T4出现了呼吸抑制，而T2未出现的原因可能是麻醉医师在给药后进镜前辅助内镜医师托下颌以方便进镜，从而避免了低氧血症的发生。而T4最容易发生呼吸抑制的可能的原因如下：(1)在T4前可能已经发生呛咳，导致气道痉挛；(2)镜子进入气道后，气道管腔紧缩导致了低氧血症的发生；(3)T4时镜子已进入气道，麻醉医师不需辅助内镜医师托起下颌。两组呼吸抑制发生率有统计学差异。两组在检查过程中均出现了一定例数的呼吸抑制，麻醉医师要注意气道的管理，必要时要托下颌辅助呼吸。

两组均出现了一定例数的咽部不适，组间无统计学差异，可能的原因为表面麻醉镇痛不完善。两组均出现了一定例数的呛咳和体动，组间无统计学差异，可能的原因为：(1)检查者操作时对支气管黏膜的刺激；(2)镇静或镇痛不足。接受检查的94例患者均未出现恶心、不良回忆，均愿意再次接受检查。

综上所述，利多卡因喷雾和环甲膜穿刺的基础上，静脉注射0.07 mg/kg的咪达唑仑联合1 μg/kg芬太尼麻醉效果好、呼吸抑制小，咪达唑仑高于这个剂量只能增加不良反应，是更为安全有效的方法。