血浆及腹水PCT在肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎诊断中的应用价值

周 杰

(襄阳市中心医院万山分院 内科,湖北 襄阳441022)

自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹水失代偿期常见的致命并发症[1]，83.9%为细菌感染，且极易引发全身感染和多脏器功能衰竭(MODS)。研究显示肝硬化合并SBP患者死亡率高达70%[2]，因此早期诊断和鉴别诊断十分重要。腹水常规和细菌培养是SBP的诊断标准[3]，但往往存在滞后性，PCT是早期诊断细菌性感染的敏感指标， PCT对SBP诊断价值的相关研究已有报道[4]。本研究对71例肝硬化腹水患者进行血浆PCT和腹水PCT检测，探讨PCT诊断早期肝硬化合并SBP的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：符合第10次病毒性肝炎及肝病学术会议方案的诊断标准[5]；年龄<75岁；未经抗感染治疗；临床及实验室检查资料完整。

排除标准：其他部位感染；结核性腹膜炎；腹部外伤及腹部手术术后患者； 肝癌等恶性肿瘤；免疫系统疾病。

2015年2月至2017年10月间我院消化科收治的71例肝硬化腹水患者，依据2010 年欧洲肝脏研究学会肝硬化腹水指南[6]中SBP的诊断标准，将患者分为SBP组和非SBP组。其中SBP组26例，包括男16例，女10例，年龄42-68岁，平均(56.8±5.6)岁，病因包括病毒性肝炎12例，酒精性肝硬化9例，其它5例；肝功能分级B级5例，C级21例。非SBP组45例，包括男32例，女13例，年龄40-70岁，平均(54.2±6.9)岁，病因包括病毒性肝炎22例，酒精性肝硬化16例，其它7例；肝功能分级B级10例，C级35例。两组患者基线资料具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

抽取患者禁食8 h以上静脉血3 ml，抗凝处理后静置30 min，离心机 3 000 r/min离心10 min后取上清，-20℃冷冻保存于超低温冰箱待检。腹水采集患者取侧卧位，于脐与腋中线连线交界处常规消毒，利多卡因局部浸润麻醉，B超引导下进行穿刺，超声显示抵达穿刺部位，或针尖有落空感时抽取10 ml腹水送检，穿刺部位按压数分钟后无菌敷料覆盖胶布固定。

PCT检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA法)，腹水培养采用梅里埃培养仪及配套培养瓶，血液WBC、腹水WBC、PMN细胞计数采用XT4000i 全自动血液分析仪(日本Sysmex)及其配套试剂。

1.3统计学分析

2 结果

2.1两组腹水PCT、WBC、PMN和血浆PCT、WBC的差异

SBP组患者腹水PCT、WBC、 PMN和血浆PCT、WBC指标均显著高于非SBP患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2血浆PCT、腹水PCT与SBP的相关性分析

Spearman分析显示血浆PCT、腹水PCT均与腹水WBC、PMN计数存在高度正相关，见表2。

2.3血浆PCT和腹水PCT诊断肝硬化患者SBP的效能分析

以腹水细菌培养鉴定结果为准，ROC分析血浆PCT和腹水PCT诊断SBP的线下面积分别为0.892(95%CI：0.780-0.957)、0.869(95%CI：0.811-0.973)，血浆PCT诊断SBP的效能优于腹水PCT。血浆PCT最佳诊断界值为0.42 ng/ml，腹水最佳诊断界值为0.74 ng/ml，在此界值下血浆PCT、腹水PCT诊断SBP的灵敏度和特异度分别为89.2%、85.2%；71.0%、86.3%，见表3。

表1 肝硬化患者SBP与未发生SBP患者血浆、腹水PCT及其它指标的差异

表2 相关性分析(r值)

注：a为P<0.05

表3 血浆PCT、腹水PCT诊断SBP的效能

3 讨论

肝硬化腹水是肝病晚期的严重并发症之一，也是肝病晚期的重要标志。SBP在肝硬化腹水患者中较为常见。查阅资料，SBP的诊断主要依靠腹水培养出细菌，或腹水白细胞>0.5×109/L[6]，抑或PMN≥250个/μL[3]。通常肝硬化腹水患者免疫系统功能低下，对炎性刺激反应迟钝，粒细胞计数在SBP早期上升并不十分明显，体温多处于正常状态，因此SBP早期临床症状隐匿。腹水细菌培养时间较长，且早期培养结果阳性率较低，当培养结果阳性时患者多处于严重感染阶段，因此不适应于早期SBP诊断。PMN指标受肝功能、免疫力、腹水稀释、抗感染治疗等多种因素干扰对SBP早期诊断灵敏度较低。所以对于腹水细菌培养阴性、WBC<0.5×109/L、PMN<250个/μL，症状不典型的SBP患者诊断十分困难，是临床亟待解决的难题，早期、快速的诊断指标对SBP的治疗和预后有重要临床意义。

PCT是细菌感染的敏感指标，是炎性反应时释放进入血液循环的可溶性蛋白。人体正常代谢情况下，由甲状腺C细胞分泌，浓度极低(<0.05 ng/mL)，在炎性反应2-4 h内可出现表达上调,6-8 h浓度急速升高，12-24 h到达平台期，维持至感染第2-3 d降至正常范围[7]。PCT急诊临床应用的专家共识[8]中指出，PCT诊断感染的界值随着感染部位的不同有明显的差异性，PCT诊断呼吸道感染的界值为0.25 ng/mL及以上，诊断脓毒症的界值为0.5 ng/mL以上，2 ng/mL以上则提示严重脓毒症或感染性休克，本研究结果血浆PCT和腹水PCT诊断SBP的最佳界值为0.42 ng/ml、0.74 ng/ml 。Cekin[9]研究指出PCT与肝硬化合并SBP具有一定的相关性，是诊断SBP的有效敏感指标。PCT不仅用于诊断细菌感染，同时可作为指导临床抗感染治疗的指标[10]。

本研究SBP组患者血浆PCT、腹水PCT浓度均显著高于非SBP患者，证实PCT在SBP患者具有较高的与非SBP患者鉴别的价值，相关性分析显示血浆PCT和腹水PCT均与腹水WBC、PMN存在高度的相关性，且血浆PCT和腹水PCT高度相关，说明PCT与肝硬化合并SBP的发生有着的密切的关系。同时本研究SBP组患者血浆PCT浓度明显高于腹水PCT浓度，说明血浆PCT对SBP的敏感性更高，对炎性反应更加灵敏，ROC分析结果也显示血浆PCT诊断SBP的效能优于腹水PCT，通过ROC分析结果计算血浆PCT和腹水PCT诊断SBP的最佳界值分别为0.42 ng/ml、0.74 ng/ml,可以看出血浆PCT对诊断SBP更为敏感。原因可能为腹水稀释，腹水PCT浓度下降所致，其次腹水中的成分较为复杂，对检测结果可能产生一定的影响。谢飞[5]等研究显示血清PCT、腹水PCT对SBP的诊断灵敏度分别为89.3%和71.4%，党燕[11]等研究同样显示血浆PCT在诊断肝硬化合并SBP时效能优于腹水PCT。

综上所述，血浆PCT和腹水PCT是肝硬化合并SBP早期诊断的敏感指标，对SBP的早期发现和治疗具有较高的临床价值，结合其他实验室指标和临床症状可提高对SBP的诊断正确性，减少漏诊和误诊。