1例PCI术后盐酸替罗非班诱导的极重度血小板减少的护理

胡雪瑞 戢艳琼

摘 要：目的 探讨冠状动脉介入术后患者盐酸替罗非班诱发的极重度血小板减少症的临床特点及护理情况，为替罗非班诱导的血小板减少症患者护理提供临床参考。方法 2017年11月我院收治1例急性冠状动脉综合征患者，PCI术后应用盐酸替罗非班致极重度GIT的临床资料及护理情况进行报告。结果 患者PCI术前血小板计数正常，术后应用盐酸替罗非班6 h后出现全身多处瘀斑，血小板计数严重下降至0×109/L，立即停用替罗非班、阿司匹林、氯吡咯雷，并输注血小板、冷冻血浆及使用糖皮质激素治疗，做好防出血护理、用药护理、生活护理、心理干预，血小板计数逐渐升高，约84 h恢复正常。结论 PCI患者应用盐酸替罗非班有诱导的GIT发生风险，积极监测患者血小板变化，加强防出血护理及心理干预，能促进病情恢复。

关键词：盐酸替罗非班；血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；血小板减少症

中图分类号：R473.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.058

文章编号：1006-1959（2018）14-0183-03

Abstract：Objective To explore the clinical characteristics and nursing of tirofiban hydrochloride induced thrombocytopenia in patients after coronary intervention，and to provide clinical reference for the nursing of tirofiban hydrochloride induced thrombocytopenia.Methods 1 patient with acute coronary syndrome were treated in our hospital in November 2017.The clinical data and nursing care of patients with severe GIT after tirofiban hydrochloride after PCI were reported.Results The platelet count was normal before PCI.After 6 h of administration of tirofiban hydrochloride，there were many ecchymosis in the whole body.The platelet count decreased to 0×109/L.Immediately discontinue tirofiban，aspirin，clopidogrel，and infusion of platelets，frozen plasma and treatment with glucocorticoids，anti-bleeding care，medication care，life care，psychological intervention，platelet count gradually increased，about 84 h returned to normal.Conclusion PCI patients with tirofiban hydrochloride induced risk of GIT，actively monitor patients with platelet changes，strengthen anti-bleeding care and psychological intervention，can promote the recovery of the disease.

Key words：Tirofiban hydrochloride；Platelet glycoprotein GPⅡb/Ⅲa receptor antagonist；Thrombocytopenia

1 临床资料

患者李某，男，62岁，“胸痛2年，再发1周”于2017年11月5日入院。既往有高血压病史，平时血压控制可；有长期大量吸烟史，戒烟1年。患者两年前开始出现劳力性心绞痛，于一年前曾因急性胸痛诊断急性下壁、后壁心肌梗死，行急诊PCI术，右冠植入3枚支架，术后规律服用拜阿司匹林片、波立维、立普妥、倍他乐克缓释片、缬沙坦胶囊等药物治疗，平时偶有胸部不适，近一周多次出现胸痛发作就诊。入院查体未见明显异常，查血常规正常，其中血小板262×109/L，查肌钙蛋白、心肌酶、肝功能、肾功能、糖化血红蛋白正常，心脏彩超提示：左心扩大（左房36 mm，左室53 mm），室间隔增厚（12 mm），左室后壁及下壁节段性运动异常，左室舒张功能减退，EF：58%；胸部CT未见明显异常。冠脉造影：右冠中段及远段原支架通畅，支架远端60%～70%狭窄；左主干无狭窄，前降支近段50%～60%节段狭窄，近段于第一对角支发生前后40%～50%狭窄；回旋支近端局限狭窄50%～60%，中远段节段狭窄80%～90%，于回旋支中远段植入一枚美敦力Endeavor支架（3.0×24 mm），支架贴壁良好，远端血流TIMI 2级，给予盐酸替罗非班[远大医药（中国）有限公司，国药准字H20041165；执行标准：YBH121320041165，规格：5 mg/100 ml]0.6 mg静脉内缓慢注射，术后继续予以盐酸替罗非班静脉泵入，泵速6 ml/h。术后30 min左右患者开始出现畏寒、肢体发抖、发热，T37.5 ℃，怀疑导管室脱衣受凉，给予异丙嗪对症处理，1 h后T 38.8 ℃，复查血常规、血培养，给予退热对症处理。血培养72 h无致病菌生长，血常规检查提示：血小板0×109/L，复查血常规0×109/L，排除检验误差，术后6 h观察到患者四肢及腰背大量瘀点瘀斑，再次复查血常规检查提示：血小板0×109/L，查凝血功能：D-Dimer 0.28 mg/L；外周血形态：中性杆状核细胞（杆状核）39%，中性分叶核细胞（分叶核）29%，成熟淋巴细胞（成熟淋巴）20%，单核细胞（单核细胞） 4%，RBC（RBC） 稍有大小不均，WBC（WBC）异性淋巴细胞2%，BPC罕见，嗜酸性粒细胞5%，嗜碱性粒细胞1%；查血栓弹力图示ma低下。考虑盐酸替罗非班诱导的血小板减少，立即停用替罗非班、拜阿司匹林片、波立维，并紧急申请输注血小板、冷冻血浆后每4 h检测一次血常规，并先后输注单采血小板4个治疗量、输注新鲜冷冻血浆400 ml，并给予地塞米松磷酸钠注射液等处理，至术后28 h血小板开始轻微升高，术后84 h复查血常规血小板恢复至139×109/L。期间患者严格卧床休息，观察皮肤瘀斑无明显增多，未见牙龈出血，无血尿及黑便，查大便常规隐血阳性，尿分析：隐血2+，尿红细胞1009.2 /ul。血小板恢复至91×109/L 时（术后64 h）恢复拜阿司匹林、波立维抗血小板凝聚治疗，继续观察3 d，瘀點瘀斑减少后出院。出院后继续随访2周，患者瘀点瘀斑消失，服用拜阿司匹林、波立维未见皮肤黏膜、牙龈等出血情况，心绞痛症状未再发。

2 护理

2.1出血护理 应用替罗非班后24 h内血小板计数<20×109/L为极重度血小板减少症，其临床发生率极低。患者使用替罗非班后30 min出现畏寒、肢体发抖、发热，测T 37.5 ℃，复查血常规提示血小板为0×109/L，复查结果相同，排除检验误差，之后出现瘀斑，立即启动急救应急预案：①备好抢救药品和物品，抢救车置病床旁。②严密监测生命体征，持续心电监护。③观察患者神志、瞳孔的变化，皮肤黏膜出血征象，观察患者有无鼻黏膜出血、齿龈出血、消化道和泌尿道出血。该患者用药后6 h开始发现皮肤散在的瘀点、瘀斑，密切观察瘀点瘀斑形态、颜色、数量及分布，做好标记与记录，注意有无新的出血点；更换软床垫，保持床单平整、干净，避免皮肤摩擦及肢体受压时间过长；静脉穿刺要快，缩短使用止血带的时间，避免止血带扎得过紧，避免同一部位反复穿刺抽血，应用静脉留置针，静脉穿刺后压迫止血时间为5～10 min。④严密观察桡动脉穿刺点有无出血，在松解压迫止血器时每次较平时放气量减少，松气后观察时间延长，同时注意观察右手末梢循环，避免长时间加压引起肢体末端缺血性损伤。⑤注重患者的主诉，并及时报告医生处理。⑥遵医嘱给予按时抽取血常规，生化等，指导患者留取尿、便、痰等标本送检， 注意化验结果回报并及时通知医生。

2.2用药护理 遵医嘱立即停止盐酸替罗非班泵入，停止使用一切抗凝药物及静脉使用的活血药物，给予质子泵抑制剂护胃等治疗。积极申请输注新鲜血小板、新鲜冷冻血浆，输血前后做好“三查八对”，严密观察生命体征及有无输血不良反应并记录。同时，该患者PCI术后，停用抗血小板凝聚药物后注意严密观察病情，指导患者若有胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难等症状及时与医护人员沟通，警惕支架内急性血栓形成。患者卧床休息，注意预防下肢静脉血栓形成。当血小板恢复后遵医嘱及时恢复抗血小板凝聚药物，并严密观察恢复后瘀点瘀斑变化情况及有无新发出血倾向，及时做好与医生沟通。

2.3生活护理 ①卧床休息，减少不必要的活动；②避免用力排便，若排便困难给予开塞露通便；③给予患者口腔护理，指导患者禁用牙签剔牙，应用棉签清洁口腔，避免使用牙刷刷牙，直至患者血小板恢复正常，之后嘱患者使用软毛牙刷；④饮食方面，指导患者进食温凉流质无渣饮食，以免引起消化道大出血，适当多饮水促进造影剂排泄。⑤着装宽松棉质内衣，保持环境干燥、清洁。

2.4心理干预 冠心病急性冠脉综合征本身就是内科高危人群，本地区为全国贫困地区之一，该患者农民，经济条件差，一年前曾植入3枚支架，并长期口服药物治疗，已有较大花费，本次急性冠脉综合征再次植入支架治疗，用药后血小板降低至0×109/L，并出现全身多处瘀点瘀斑，患者经济压力及心理压力较大，产生了巨大的恐惧感及焦虑。针对患者情况，告知血小板减少的原因及及时救治一般能短时间内恢复，做好解释和心理沟通，取得患者及家人的信任与配合，鼓励患者对病情及治疗恢复信心，做到热情、亲切，主动询问患者诉求，做好医护患有效沟通。

2.5出院指导及随访 患者经过积极治疗与护理后血小板升至正常，恢复双联抗血小板凝聚药物，观察3 d无明显不适，瘀点瘀斑消退，予以出院，多次复查血常规血小板正常，指导患者出院后继续严密观察有无皮肤、黏膜、牙龈、泌尿道、消化道等出血表现，留取电话及微信联系，随时与患者沟通病情及患者疑惑，指导患者定期复查血常规等。

3 讨论

盐酸替罗非班注射液是一种非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（ GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂，通过选择性地与GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而阻止血小板与纤维蛋白原结合，达到抑制血小板聚集作用，减少冠脉血栓负荷和继发的远端微循环栓塞[1]，临床使用于非ST段抬高性急性冠脉综合征心脏缺血事件的预防，也适用于PCI患者与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症，临床使用后明显降低PCI术后的缺血并发症及死亡率。其主要并发症为出血，少见的并发症为血小板减少。致极重度GIT定义为血小板计数小于20×109/L，临床发生极其罕见，约0.1%～0.2%[2]，且多可逆。其诱导的血小板减少症与剂量呈非依赖关系，引起血小板减少的原因尚不明确，主要机制可能与自身免疫反应相关，其次是血小板再分布[3]。一般PCI患者常同时合并使用有阿司匹林、氯吡格雷、肝素等，这些药物均可导致血小板减少，应注意甄别。一般阿司匹林或氯吡格雷诱导的血小板减少多发生在服用后2～3个月内，最常见血栓性血小板减少性紫癜；肝素诱导的血小板减少多于首次用药5～8 d内出现，一般4～14 d正常；GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂诱导的血小板减少多出现于用药2～24 h内，停药后恢复快，多呈几何倍数增长，平均（2.1±0.8）d。

随着冠脉介入技术普及及发展，以后可能会有更多患者使用替罗非班，尤其是在二级医院，在临床应用过程中应注意密切监测血小板情况，尤其是首次使用者，护理人员应加强护理观察，如实及时告知医生患者主诉，一旦发生血小板减少，配合医生及时抢救，同时做好患者及家屬的心理干预，积极制定出出血护理应急方案，减少患者的焦虑与恐惧，取得患者及家属的信任和配合，以利患者尽早康复。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2012，40（5）：353-367.

[2]Aster RH.Immune thrombocytopenia caused by glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors[J].Chest，2005，127（2 Suppl）：53-59.

[3]Said SM，Hahn J，Scheleyer E，et al.Glcoprotein Ⅱb/Ⅲa induced thrombocytopenia：diagnosis and treatment[J].Clin Res Cardiol，2007，96（2）：61-69.

收稿日期：2018-1-12；修回日期：2018-1-24

编辑/王朵梅