GnRHa降调节联合人工周期方案在反复植入失败患者中的应用研究

谭新沙 杨艳 席红琳

摘 要：目的 探討GnRHa降调节联合人工周期方案对反复植入失败后冻融胚胎移植妊娠结局的影响。方法 对170例胚胎反复植入失败患者的解冻胚胎移植周期进行回顾性分析，根据内膜准备方案的不同分为两组。A组90例GnRHa降调节联合人工周期组，B组80例人工周期组，分别比较两组在黄体酮转化日内膜厚度、类型、血清雌二醇水平以及移植胚胎数、优胚数、优胚率、临床妊娠率、异位妊娠率、多胎率、早期流产率。结果 A组与B组患者在黄体酮转化日内膜的厚度、移植胚胎数、优质胚胎数、优质胚胎率、多胎率、异位妊娠率及早期流产率，差异无统计学意义（P>0.05）；A组患者黄体酮转化日血清雌二醇水平低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者内膜分型比较，差异无统计学意义（P>0.05），但降调节联合人工周期组患者A型内膜的比例较人工周期组高；A组患者的临床妊娠率为56.67%高于B组42.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 GnRHa降调节联合人工周期方案可改善反复植入失败后冻融胚胎移植的妊娠率。

关键词：促性腺激素释放激素激动剂；胚胎反复植入失败；冻融胚胎周期；人工周期

中图分类号：R717 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.025

文章编号：1006-1959（2018）14-0088-04

Abstract：Objective To investigate the effect of GnRHa descending regulation combined with artificial cycle on the outcome of frozen-thawed embryo transfer after recurrent implantation failure.Methods 170 cases of thawed embryo transfer were analyzed retrospectively.According to the different plans of endometrial preparation，in group A there were 90 cases of GnRHa descending regulation combined with artificial cycle group，and in group B there were 80 cases of artificial cycle.The diurnal thickness， type， serum estradiol level of the two groups and the number of transplanted embryos， optimal embryo number，optimal embryo rate，clinical pregnancy rate，ectopic pregnancy rate，multiple fetal rate and early abortion rate were compared respectively.Results There was no significant difference between group A and group B in the diurnal thickness of progesterone，the number of embryos transplanted，the number of high quality embryos，high quality embryo rate，multiple fetal rate，ectopic pregnancy rate and early abortion rate（P>0.05）.The serum estradiol level in group A was lower than that in group B on the day of progesterone conversion，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in endometrial classification between the two groups（P>0.05），but the proportion of type A intima in patients with downregulation combined with artificial cycle group was higher than that of artificial cycle group. The clinical pregnancy rate of patients in group A was 56.67% higher than that in group B 42.50%，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion GnRHa combined with artificial cycle regimen can improve the pregnancy rate of frozen and thawed embryo transfer after recurrent implantation failure.

Key words：Gonadotropin-releasing hormone agonist；Recurrent embryo implantation failure；Freeze-thaw embryo cycle；Artificial cycle

胚胎反复植入失败（recurrent implantation failure，RIF）是一种病因复杂的综合征，涉及到胚胎的遗传和发育异常，子宫内膜容受性差以及免疫缺陷等因素。由于RIF定义尚未统一且病因不明确，临床医生面对此类患者常感束手无策，非常痛苦；而对于接受助孕治疗的夫妇来说更是承受经济及身心双重负担。因此，如何提高RIF患者的临床妊娠率日益受到生殖医学界的广泛关注。本文对170例胚胎反复植入失败患者的解冻胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）周期进行了回顾性分析，探讨GnRHa降调节联合人工周期方案对妊娠结局的影响，为改善RIF患者的治疗结局提供了理论依据，现报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象 2017年1月～12月因不孕症自愿在三峡大学附属仁和医院生殖医学中心接受人类辅助生殖助孕治疗且有冷冻胚胎保存的患者。纳入标准：①至少3次胚胎移植失败史（包括新鲜周期及冷冻周期）；②或即往移植胚胎数>10枚仍未获得临床妊娠；③移植失败的周期中所移植胚胎含有优质胚胎；④胚胎采用玻璃化冷冻方法保存，解冻后移植胚胎均为优质胚胎。排除标准：①赠卵周期；②双方染色体异常；③反复多次宫腔粘连病史；④严重子宫畸形；⑤合并其它内分泌疾病（如甲状腺、肾上腺功能异常）。

1.2 内膜准备方案及分组

1.2.1A组（GnRHa降调节联合人工周期组） 在月经见血第2天给予长效达菲林（醋酸曲普瑞林注射液，3.75 mg/支）3.75 mg肌肉注射，肌注后28 d复查B超及性激素，决定是否继续注射达菲林3.75mg或1.875 mg，若需要，在第2支注射后第20～28 d复查内分泌及B超，达到降调节标准（FSH<5 mIU/ml，LH<5 mIU/ml，E2<50 pg/ml，内膜厚度≤5 mm，未见大卵泡或囊肿）后给予补佳乐2 mg/d口服，每4 d增加2 mg至最高8 mg/d，12～14 d后B超监测内膜，当厚度≥8 mm时给予黄体酮60～80 mg/d肌肉注射转化内膜。

1.2.2 B組（人工周期组） 在月经见血的第1～5日，B超监测排除大卵泡生长情况下给予补佳乐（戊酸雌二醇片，1 mg/片）2 mg/d口服，遂后根据子宫内膜厚度每四天逐渐加量至最高8 mg/d。经阴道B超监测子宫内膜发育情况，内膜类型按Goden[1]分类：A型：典型三线型或多层子宫内膜，外层和中央层为强回声，外层与子宫中线之间为低回声或暗区。B型：内膜与周围肌层等回声，中线回声可以看到但不强。C型：内膜与周围肌层相比为均匀的高回声，无子宫中线回声。内膜厚度测量方法：在阴道超声监测下，常规在子宫长轴切面（宫体、宫颈全显示）测双层内膜厚度，在最厚的部位测量，一般测量3次取其平均值。当子宫内膜厚度≥8 mm时给予黄体酮60～80 mg/d肌肉注射转化内膜。

1.3冻融胚胎及评价标准 控制性超促排卵（COH）、取卵、体外授精、胚胎培养及冷冻解冻均按本中心操作常规进行。在取卵术后第3日进行新鲜周期胚胎移植，将剩余胚胎进行玻璃化冷冻。根据形态学参数将胚胎分为4级：Ⅰ级：细胞大小均等，形态规则，透明带完整，胞质均匀清晰，没有颗粒现象，碎片少于5%；Ⅱ级：细胞大小略不均等，形态略不规则，胞质可有颗粒现象，碎片占10%～20%；Ⅲ级：细胞大小明显不均，可有明显的形态不规则，胞质可有颗粒现象，碎片占21%～50%；Ⅳ级：细胞大小严重不均匀，胞质可有严重脱颗粒现象，碎片占50%以上；按胚胎评分系统将Ⅰ，Ⅱ级胚胎进行冷冻，Ⅲ级胚胎继续培养，有囊胚形成则冷冻，无囊胚形成则废弃。玻璃化冷冻方法：本程序采用JY玻璃化冷冻液套装（加拿大），操作按说明书步骤进行。冻融胚胎的选择：解冻后全部卵裂球均存活、无损伤认定为完整存活胚胎，选择存活的卵裂球完整达50%以上且冻融为4～8细胞期的Ⅰ～Ⅱ级胚胎2～3枚行宫腔内移植。

1.4观察指标 黄体酮转化日内膜厚度、类型、血清雌二醇（E2）水平；移植胚胎数、移植优胚数、优胚率、临床妊娠率、异位妊娠率、多胎率、早期流产率。

1.5妊娠判断标准 胚胎移植后14 d查血β-hCG阳性者为生化妊娠，移植后28～35 d经阴道B超示：宫内可见孕囊回声，胚芽及心管搏动者为临床妊娠，宫内未见明显孕囊回声，宫外可见非均质性包块者为异位妊娠。

1.6统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者一般情况比较 两组患者年龄、不孕年限、BMI、不孕原因构成比、基础FSH、LH、E2，获卵数、形成可利用胚胎数相比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组妊娠结局比较 A组与B组患者在黄体酮转化日内膜的厚度、移植胚胎数、移植优质胚胎数、优质胚胎率、多胎率、异位妊娠率及早期流产率均无显著差异（P>0.05）；A组患者黄体酮转化日血清雌二醇水平低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者内膜分型比较，差异无统计学意义（P>0.05）， A组A型内膜比例高于B组；A组的临床妊娠率高于B组， 差异有统计学意义（P<0.05），见表2、表3。

3讨论

体外授精-胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）成功的关键是优质的胚胎和同步化的子宫内膜相互配合，但着床率始终徘徊在20%～30%[2]。其中，胚胎反复植入失败是阻碍妊娠率进一步提高的瓶颈问题。有文献报道[3]IVF-ET反复着床失败的发生率为7.74%～11.08%，分析病因主要包括：子宫内膜容受性差，胚胎的遗传和发育异常，移植技巧欠佳，精神心理因素和不明原因，其中2/3是由子宫内膜容受性不良导致的[4]。因此，如何改善反复着床失败患者的子宫内膜容受性成为生殖医生关注的热点问题。

子宫内膜容受性是指子宫内膜处于一种允许囊胚定位、粘附、侵入并使内膜间质发生改变从而导致胚胎着床的状态，即“种植窗”，发生在正常的28 d月经周期中第20～24 d（即LH峰的7～11 d），非常短暂，它由卵巢甾体激素启动，涉及到众多因子的相互作用如：胞饮突、整合素、白血病抑制因子、雌孕激素及其受体等。那么，冻胚移植周期中，在排除宫腔内病变及薄性内膜情况下导致反复着床失败患者的子宫内膜容受性差病因有哪些？首先，有学者认为[5]运用人工周期行FET的患者因服用了外源性雌激素后模拟了排卵前的内环境，即使在没有卵泡募集的情况下，血中E2仍可直接或间接作用于GnRH神经元，增加GnRH释放脉冲的幅度，促使GnRH受体增多和垂体对其敏感性增强.诱发内源性早发LH峰，影响子宫内膜的微环境状态。其次，有学者报道[6]雌激素是影响种植窗期子宫内膜容受性的关键性因素，与自然排卵周期相比，超促排卵过程中产生的远远超过生理水平的高雌激素，可导致整合素和LIF蛋白的mRNA表达的下降，子宫内膜上ER、PR、EGFR的表达异常等，从而导致子宫内膜容受性受到负面影响，降低妊娠率。另外，部分患者合并有子宫内膜异位症或多囊卵巢综合征患者出现性激素紊乱及胰岛素抵抗或即往存在盆腔手术史，改变了盆腔的正常结构和功能，致使内膜容受性下降等等。因此，学者Groenewoud[7]研究GnRHa降调节的激素替代方案：结果发现作为冻融胚胎移植的内膜准备方式比自然周期的临床妊娠率和活产率更高，差异有显著性。此结论得到国内学者何畏等[8]的验证。那么与单纯的人工周期相比是否也存在相同的效应？通过我们的研究发现：A组在黄体酮转化日内膜的厚度及分型与B组相比，差异无统计学意义（P>0.05），但经GnRHa预处理后A型内膜的比例有上升趋势，利入胚胎着床；其次，A组在黄体酮转化日E2水平明显低于B组（P<0.05），Azimi等推测[9]经GnRH-a预处理后血清雌激素水平的降低可能会改变后期子宫内膜上种植窗的形成，亦有利于胚胎早期种植；结果：A组的临床妊娠率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。这与程婷婷等[10]研究结论一致： 长效GnRH-a不仅可以更好的降低内源性LH，避免LH峰的出现，还可以提高种植窗期子宫内膜表面的白血病抑制因子，整合素，血管内皮生长因子，胞饮突的表达；降低腹腔中白细胞介素-1，肿瘤坏死因子等胚胎毒性因子的浓度，显著改善盆腔及子宫内膜局部微环境，利于胚胎着床，提高临床妊娠率。

综上所述，对反复着床失败的患者再次行冻融胚胎复苏移植时，可尝试GnRH-a降调节联合人工周期方案进行助孕治疗，但仍需大样本、前瞻性随机对照研究进一步证实。

参考文献：

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[3]祁静，腊晓琳.反复种植失败的相关对策新进展[J].中华生殖与避孕杂志，2014（2）：149-154.

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[5]Groenewoud ER，Cantineau AE，Kollen BJ，et al.What is the optimal means of preparing the endometrium in frozen-thawed embryo transfer cycles A systematic review and meta-analysis[J]. Human Reproduction Update，2013，19（5）：458-470.

[6]江成龙，张昌军.降調节与非降调节激素替代内膜准备对冻融胚胎移植结局的影响[J].现代妇产科进展，2015（6）：441-443.

[7]Groenewoud ER，Cantineau AE，Kollen BJ，et al.What is the optimal means of preparing the endometrium in frozen-thawed embryo transfer cycles A systematic review and meta-analysis[J].Human Reproduction Update，2013，19（5）：458-470.

[8]东亚君，李玉艳，李敏，等.GnRH-a预处理在冻融胚胎移植中的价值[J].第三军医大学学报，2014，36（15）：1619-1622.

[9]Nekoo EA，Chamani M，Tehrani ES，et al.Artificial Endometrial Preparation for Frozen-Thawed Embryo Transfer with or without Pretreatment with Depot Gonadotropin Releasing Hormone Agonist in Women with Regular Menses[J].Journal of Family&Reproductive; Health，2015，9（1）：1-4.

[10]程婷婷，孙莹璞，苏迎春，等.降调节联合人工周期方案在冻融胚胎移植周期中的应用[J].生殖与避孕，2013，33（3）：167-172.

收稿日期：2018-4-10；修回日期：2018-4-26

编辑/李桦