加味归脾汤联合蔗糖铁治疗单侧人工全膝关节置换术后贫血疗效观察

薛 鹏，杜 斌，孙光权，刘 锌，于恒恒，汪树林

(1. 江苏省苏州市相城人民医院，江苏 苏州 215131；2. 江苏省中医院，江苏 南京 210023；3. 江苏省丰县人民医院，江苏 丰县 221700；4. 江苏省镇江市中医院，江苏 镇江 212000)

全膝关节置换术(TKA)是严重膝关节骨关节炎的常规治疗方法，TKA能有效缓解膝关节骨关节炎患者疼痛，改善其生活质量，但因手术中骨性创面较大，加之术后抗凝药物的运用及早期功能锻炼的要求等综合因素，导致患者失血量偏大，进而引起贫血。如果贫血得不到有效治疗会严重影响患者的预后，如增加感染风险、延缓术后康复、延长住院时间、增加致残率及病死率[1-2]。虽然异体血输血已经普及，然而异体血输血也有自身局限性，如诱发血管内溶血、凝血功能障碍、感染风险增加、患者住院费用增加、血源紧张等都是需要考虑的问题[3-4]。笔者采取加味归脾汤联合蔗糖铁治疗患者TKA术后贫血，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1病例入选标准 ①临床症状与影像学检查均符合TKA指征；②心肺功能正常，无肝肾功能及凝血系统疾病；③膝关节畸形因骨性关节炎导致；④身体一般状况良好，可耐受手术；⑤术前血红蛋白(Hb)>110 g/L,血小板值正常的患者择期手术。

1.2病例排除标准 ①手术前后无服中药条件者；②过敏体质或对本研究所用药物过敏者；③近2周内服用过抗凝药物者；④3个月内有血栓栓塞性疾病者；⑤经实验室检查有出血倾向及凝血机制障碍者；⑥膝关节活动度差甚至强直，膝关节骨质疏松或者骨质破坏严重者；⑦身体一般状况差，不能耐受手术者；⑧严重糖尿病、类风湿、系统性红斑狼疮等疾病活动期或仍需大量服用糖皮质激素者。

1.3一般资料 选择2015年9月—2016年9月江苏省中医院骨科关节组收治的膝关节骨关节炎患者40例，均接受单侧TKA，患者年龄65～80岁，平均70.5岁；出现疼痛时间5～12年，平均8年。术前摄双下肢站立位全场片及患膝负重下正侧位片，均存在严重膝骨性关节炎，且平片均存在手术指征，全部病例均有明显的行走疼痛或功能障碍，严重影响生活质量，有较为强烈的手术意愿，告知患者手术风险及手术基本过程后均签订了手术同意书及医患沟通证明。按入院顺序分奇偶数，奇数组为中药组20例20膝，偶数组为对照组20例20膝。中药组男11例，女9例；年龄65～70岁6例，>70～80岁14例；发病部位左侧12例，右侧8例。对照组男7例，女13例；年龄65～70岁7例，>70～80岁13例；发病部位左侧13例，右侧7例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法

1.4.1手术操作 麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒患肢术野皮肤，铺单，置无菌巾，充气患侧大腿止血带。取患膝前正中切口依次切开皮肤、皮下及筋膜，切开关节囊，松解内侧软组织，骨刀去除骨赘。切开髌上囊及滑膜组织将髌骨外翻，屈曲暴露膝关节，切除滑膜及交叉韧带，做股骨远端开槽，一般取外翻6°做股骨远端截骨，做距胫骨近端9 mm截骨。插入平衡器，测试伸直间隙内外侧平衡，以股骨远端模板测得股骨大小型号、胫骨型号，测股骨外旋度数，行股骨截骨，做股骨髁间凹成形，安装假体试模，做胫骨髓内成形。搅拌骨水泥，依次安装假体、聚乙烯内衬，检查关节活动度及松紧合适、内外张力相等。松止血带，充分止血，放置引流管，缝合关节囊、皮下、皮肤，无菌敷料覆盖。

1.4.2术后处理 2组术后常规抗生素预防感染治疗48 h，术后当天即予蔗糖铁200 mg静滴，每2天1次，根据患者贫血程度持续治疗8～15 d。术侧膝关节支具固定24 h，术后第2天拔出尿管及引流管。术后第3天拍摄双下肢站立位全长片及术侧负重下正侧位片，根据影像学显示的假体固定情况决定是否下地负重行走。中药组术后12 h麻醉复苏后予中药加味归脾汤煎剂口服，组方：炒白术15 g，当归15 g，白茯苓10 g，黄芪30 g，远志10 g，龙眼肉10 g，酸枣仁5 g，人参5 g，木香2 g，甘草6 g，阿胶5 g。中药均由江苏省中医院提供及代煎，每次100 mL，每日早晚顿服，持续治疗15 d。

1.5观察指标 观察2组术前及术后第2天、第5天、第15天、第30天血红蛋白、红细胞计数水平，记录2组术后输血情况，评价2组术前、术后3个月、末次随访时膝关节Harris评分。

2 结 果

2.1一般情况比较 2组患者全部手术顺利，术中出血量530～800 mL，平均600 mL，手术时间80～100 min，平均85 min，未见术中并发症,所有患者均做随访。

2.22组手术前后血红蛋白、红细胞水平比较 2组术后第2天、第5天血红蛋白及红细胞计数水平较术前均显著降低(P均<0.05)，且2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后第15天2组血红蛋白及红细胞计数水平均明显升高，且中药组明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.32组输血情况比较 对照组术后第2天、第5天、第15天各输血1例，中药组术后第2天输血1例，术后第15天输血2例，2组术后输血人数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组手术前后血红蛋白、红细胞水平比较

注：①与术前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组手术前后Harris评分比较 2组术后3个月、末次随访Harris评分较术前明显增加(P均<0.05)。中药组术后3个月Harris评分有高于对照组的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨 论

TKA 常需要关节面截骨、开通股骨髓腔、并进行周围软组织松解，这些都与出血量息息相关，而术中止血带的使用造成患肢缺血-再灌注，加重了机体纤维蛋白的溶解反应，术后出血较多;同时术中预防性抗凝治疗在一定程度上也增加了患者术后出血量。这部分出血量由于使用了止血带， 术中往往不明显，将术后过滤的自体引流血回输则可有效抑制患者术后血红蛋白的下降[5]，但对于拔除引流管后积聚在 TKA 患者关节腔内的隐性出血却不能再参与身体的血液循环。有研究者认为TKA患者隐性出血量可达其总出血量的50%左右[6]。故此，减少TKA患者围手术期出血，降低其异体输血比率，提高患者术后血红蛋白一直是临床上关节外科医生关注的焦点。

表2 2组手术前后Harris评分比较分)

注：①与术前比较，P<0.05。

贫血在临床多见缺铁性贫血，且骨科术后患者因创伤、手术、隐性失血使患者体内铁的缺失加重，故目前临床治疗围手术期贫血主要使用补铁制剂，包括口服补铁制剂或静脉用补铁制剂两类，而静脉注射的补铁效果显著优于口服，且不良反应和并发症发生率较低[7-8]。静脉铁剂包括蔗糖铁注射液、低分子右旋糖酐铁等，其补铁及改善贫血的效果相似。本次研究中则使用本院常用的蔗糖铁作为补铁制剂。但其在临床实际运用中，仍有≥1%患者表现出头晕不适、胃肠功能紊乱、输液部位静脉炎、局部皮肤过敏现象，且因其制剂颜色深红，临床少见，部分患者表现出抗拒心理。

贫血在中医属“虚劳”“虚损”“血虚”等范畴，骨科患者术后失血较多，创伤较大，身体虚弱，气血两虚，且由于长期卧床、麻醉等原因导致胃肠动力不足，抗生素的运用导致伪膜性肠炎，以及镇痛药对胃的不良影响等，导致胃肠功能差，气血生化乏源。中医学认为“脾为后天之本，气血生化之源”，若脾胃虚弱，水谷不化精微，必致营血亏虚，故《医林纂要探源》谓“脾不健则血不生”，而“亡血之人，脾胃必弱”(《医方论》)。因此，于补血剂中配以健脾益胃之品，培补中土，充养后天，则可使营血生化有源。根据中医学“治病求其本”的原则，健脾则利于血虚的改善。归脾汤以黄芪、龙眼肉为君药,人参、白术为臣,茯神、酸枣仁、远志、木香为佐药,炙甘草为使药,加用姜、枣调和脾胃,具有益气补血、健脾养心的功效，故本次研究以归脾汤为基础方，临证中多用大剂量黄芪、党参以达气能生血的效果，同时添加入化湿、和胃、消食药物改善症状，促进食欲。研究表明，归脾汤加减配合铁剂能迅速改善临床症状和血象，缓解胃肠道反应，比单服铁剂取得更好的临床疗效[9]。本研究在归脾汤中加入阿胶，阿胶被人们称为“补血圣药”，补血效果显著，能够治疗血虚引起的各种病症。现代研究表明，阿胶具有加速红细胞、血红蛋白的生成作用，有显著止血作用，其作用与改善体内钙的平衡，促进钙的吸收，使血清钙略增高有关[10]。且阿胶可提高缺血性动物的红细胞、血红蛋白水平及红细胞压积，可以明显增强造血功能[11]，故在归脾汤基础上加阿胶更能速奏补血之功。

本研究结果显示，中药组术后第15天、第30天血红蛋白、红细胞计数均明显高于对照组，术后3个月Harris评分有高于对照组的趋势，提示加用加味归脾汤效果更好。但本研究也存在客观不足：①不同患者对蔗糖铁敏感性不一，会有偏倚，且本研究样本量较小，不能排除偶然结果的可能。②不同患者膝骨性关节炎程度不一样，骨赘较多者术中去除较多骨赘后骨性创面较大，失血会增加，这也都是导致术后患者贫血的一个因素，故仍需更为详细的数据为临床参考。③中药的某些成分可能与蔗糖铁产生化学反应，这也可能对结果产生影响，对于这些本研究均未做更多的深入探讨。