无诱因肺血栓栓塞症患者天然抗凝蛋白活性缺陷发生率的研究

王增智 赵秀清 李 杰 高 杨 刘 双

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)常见的临床并发症，发生率及病死率高、预后差[1]。目前研究表明，遗传性因素和获得性因素均可导致PTE的发生，而手术、肿瘤、制动等明确的获得性因素可以通过预防或干预措施，显著降低其发生率。但仍有近50%PTE发生及复发并没有明确的获得性易栓因素,称之为无诱因PTE(unprovoked pulmonary thromboembolism，uPTE)，这部分患者难以进行准确的预测及干预，因此推测遗传性易栓因素在此过程中可能起重要作用[2]。遗传性易栓症(hereditary thrombophilia，HT)种族差异明显，亚裔人群种最常见的是蛋白C(protein C，PC)、蛋白S(protein S， PS)和抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT Ⅲ)三种天然抗凝蛋白(natural anticoagulant，NA)缺陷[3]，国内有关PTE患者和健康人群的NA缺陷发生率的报道较少。本研究筛查265例汉族uPTE患者和健康人群的NA活性缺陷的发生率，探讨NA对PTE发生的影响。

资料与方法

1.研究对象 回顾在我院呼吸与危重症医学科2010年1月到2017年12月，住院的汉族PTE患者，诊断标准符合2018年中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病组等制定的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[4]，具体确诊标准: ①肺通气灌注扫描结果高度可能：2个或2个以上肺通气/灌注不匹配；②肺动脉CT血管造影(CTPA)显示：肺动脉内充盈缺损，部分或者完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；③肺动脉核磁共振成像(MRPA)显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区；④肺动脉造影显示肺血管内造影剂充盈缺损，伴或者不伴轨道征的血流阻断。剔除标准包括：①罹患急慢性肝病损伤、弥散性血管内凝血、肾病综合征和结缔组织病等影响3种NA活性的疾病；②入院前3月内有重大创伤、手术、下肢骨折、关节置换、脊柱损伤、入院前1周有卧床≥3d、产后≤3月或者妊娠、活动期肿瘤以及保留中心静脉置管等有明确有获得性易栓因素的疾病；③年龄<18岁，住院期间未规范筛查上述三种NA的病例。最终纳入汉族uPTE患者265例，男性140例，女性125例，男女比例为1.12∶1，平均年龄(58.0±16.7)岁。

同时设年龄、性别匹配的健康对照组68例，其中男性30例，女性38例，平均年龄(59.0±17.7)岁，均无血液系统疾病史，体格检查及血常规、凝血酶原时间(PT)等检查均正常，且在化验检查前1个月内未服用任何药物。

2.研究方法 收集资料并进行NA检测：①一般资料：包括性别、年龄、BMI、既往史、家族史(主要是静脉血栓家族史)和吸烟史等。②检测PC、PS和ATⅢ的血浆活性：所有确诊的PTE患者均在刚住院时，未经溶栓或抗凝治疗前(既往华法林使用者至少已停药2周)，抽取静脉血4.5mL，加入含有3.2%枸橼酸抗凝剂的玻璃试管中，将血标本置入离心机，以3 000r/min的速度离心15min,获得血浆，置-80℃冰箱保存待测。标本检测前，将血标本从-80℃冰箱取出，立即于37℃水浴融化10min，然后按实验要求进行分别测定。PC活性测定采用凝血法，试剂盒为IL TESTTM PROCLOT，PC活性低于70%为阳性。 PS活性测定采用凝血法，试剂盒为IL TESTTM PS，PS活性低于70%为阳性。ATⅢ活性测定采用发光底物法，试剂盒为IL TESTTM ATⅢ，ATⅢ活性低于75%为阳性。检测过程使用日本Sysmex 公司的Sysmex CA7000 全自动凝血分析仪测定。健康对照组空腹8h采血，检测方法同上。三种NA活性如低于正常值下线定义为NA缺陷，分析3种NA缺陷的发生率。

3.统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。连续变量均作正态性检验，符合正态分布者以均数±标准差表示，单因素组间比较采用独立样本t检验；分类变量采用频数(率)表示，比较采用χ2检验或Fisher′s精确法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.纳入265例汉族uPTE患者和汉族健康对照人群的一般资料见表1。

表1 uPTE组和健康对照组的一般资料

2.NA缺陷率统计结果 265例汉族uPTE患者

表2 uPTE组和健康对照组三种NA缺陷的发生率

的PC、PS和ATⅢ等三种抗凝蛋白缺陷共有91例，总发生率为34.3%(91/265)；健康对照组NA缺陷2例(PC和PS缺陷各1例)，总发生率为2.9%(2/68)，两组间总NA缺陷发生率的差异具有统计学意义(P<0.01)，uPTE组内性别间NA缺陷发生率的差异无统计学意义(P>0.05，表2～3)。

表3 uPTE组和健康对照组及uPTE组内性别间NA缺陷发生率的比较

讨 论

本研究发现我国汉族uPTE患者三种NA缺陷的发生率为34.3%(91/265), 健康对照组为2.9%(2/68)，uPTE组总发生率显著高于健康对照组(P<0.01)。PC和PS联合缺陷31例(11.7%)、单纯PC缺陷28例(10.6%)和单纯PC缺陷22例(8.3%)居于uPTE患者NA缺陷发生率的前三位。uPTE组内性别间NA缺陷发生率的差异无统计学意义(P=0.78)。

1965年，Egeberg报道了第一例SERPINC1基因突变导致AT缺陷的家系，并首先提出HT的概念[5]；20世纪八十年代早期， PC和PS缺陷作为VTE的遗传性易栓因素相继被发现[6-7]；紧接着，包括凝血因子Ⅴ Leiden 基因突变导致血浆活化蛋白C抵抗(APCR)和凝血酶原G20 210A 基因突变导致凝血酶原活性增高等常见、且与VTE风险相关性较高的上述5种HT均被发现[8]。随后一些少见、与VTE风险相关性较低的HT相继得到确认，包括凝血因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ，以及纤溶酶原活化抑制物等血浆活性的升高，但这些凝血因子的升高并不完全由基因突变决定，如Ⅷ因子的升高与年龄或者感染有关。

HT发生率种族差异显著，Leiden V因子突变导致的APCR和凝血酶原G20 210A突变几乎均见于西方人群，而PC、PS和ATⅢ缺陷更常见于亚裔人种[9-11]。我国学者针对我国汉族人群、蒙古族人群、维吾尔族人群等人群凝血因子Ⅴ Leiden 和凝血酶原G20 210A 基因突变也进行了大量的研究，结果显示其在这些人群发生率极为低下，显著低于高加索人群[12-14]。2011年，我国朱铁楠等对正常汉族人群PC、PS和ATⅢ缺陷发生率的一项研究显示，在3 493例健康成年人中，PC、PS、ATⅢ缺陷的总发生率为1.15%、1.49%、0.08%[15]。本研究68例健康对照人群仅发现PC和PS缺陷各1例，各占1.5%，未发现ATⅢ缺陷，与我国大样本报道基本一致。

日本韩国报道无诱因VTE(uVTE)患者三种NA的总发生率为在22.6%～64.7%之间，多数以PS缺陷发生率最高，联合缺陷的发生率在0.9%～21.2%之间，未发现亚裔患者携带Leiden V因子突变和凝血酶原G20 210A突变[16-18]。香港台湾地区报道uVTE患者三种NA的总发生率为在32.1%～58.8%之间，均以PS缺陷发生率最高，联合缺陷的发生率为1.9%～3.6%，未发现Leiden V因子突变[19-21]，推测Leiden V因子和凝血酶原G20 210A突变在亚裔人群血栓形成的过程中起的作用很小。

国内白春梅等发现，uVTE患者三种NA缺陷的总发生率26.4%,最高发生率为PS缺陷(14.9%)，联合缺陷发生率为3.4%[22]。国内邸平等分析168例静脉血栓及脑梗死患者，发现NA缺陷者99例，占58.9%，单纯PS缺陷率为17.3%，联合缺陷率为27.4%[23]。我院既往研究分析123例PTE患者，三种NA缺陷的总发生率47.1%,最高发生率为PS缺陷(17.1%)，联合缺陷发生率为15.4%[24]。本研究发现总的NA缺陷发生率为34.3%，以PC和PS联合缺陷发生率最高(11.7%)，总的联合缺陷的发生率为13.6%，结果与亚洲其他国家及国内研究的NA缺陷发生率结果接近，但具体到每种NA单独缺陷和联合缺陷的发生率会有所不同，可能因为纳入样本量较小，也不除外存在地区间差异，需要大样本研究进一步明确。

很少有汉族VTE患者性别间NA缺陷发生率比较的报道，本研究发现汉族uPTE组内性别间NA缺陷发生率无显著性差异(P=0.78)，机制不明，尚待大样本研究进一步证实。

总之，我国汉族uPTE患者和健康人群中NA缺陷的总发生率高，无性别差异。但本研究样本例数偏少，对NA缺陷的准确评估还需行基因诊断进一步证实。