老年冠心病合并糖尿病住院患者心源性死亡的临床特征

刘芳会 周迎生

高血糖对冠心病、心肌梗死事件发生的始动作用逐渐被大家认识[1-2]，有研究提出既往无心肌梗死的糖尿病患者与既往心肌梗死的无糖尿病患者，发生心血管事件的风险是相同的[3]，且长达18年的随访研究提示有糖尿病且无冠心病患者与有冠心病但无糖尿病患者两组间生存曲线几乎重叠[4]，糖尿病被认为是冠心病的“等危症”。但同样有研究发现,糖尿病不“等危”于冠心病。如，2009年的一项Meta分析发现只有糖尿病病程≥10年的患者未来发生冠心病事件的风险与既往有冠心病者相似[5]。而近期，一个大型、多种族、当代的真实世界队列研究发现，在所有的年龄和性别分层中，与既往有冠心病史者相比，有糖尿病史的个体发生冠心病事件的风险较低(12.2vs. 22.5/1 000人年)[6]。目前，较少有研究比较糖尿病与非糖尿病合并冠心病患者的临终资料及冠状动脉病变程度，得出死亡患者间各项指标的差异。本研究旨在分析糖尿病合并冠心病心源性死亡患者的代谢性指标及冠状动脉病变差异，从而进一步认识与高血糖相关的代谢异常对死亡结局的影响，为改善糖尿病患者心血管预后提供临床依据。

资料与方法

1.病例选择 我院2006年11月至2017年12月间,年龄≥65岁,院内死亡患者共2 213例，其中心内科住院患者共309例，根据病历资料，除外非心源性死亡，以及合并恶性肿瘤、感染性休克、急性脑梗塞、急性脑出血的患者，最终纳入冠心病、心源性死亡患者共163例。其中79例在我院完成了冠状动脉造影，纳入到冠状动脉病变的分析当中。按有无糖尿病，分为非糖尿病组78例，平均年龄(76.5±6.8)岁，男性47例(60.3%)和糖尿病组85例，平均年龄(74.2±6.6)岁，男性43例(50.6%)。继续按糖化血红蛋白(hemoglobin Alc, HbA1c)<6.5%、≥6.5%为界，糖尿病组分为血糖控制稳定组(27例)和血糖控制欠佳组(33例)，比较两组间临床资料。

2.诊断标准 冠心病诊断符合1979年WHO制定的标准：左主干管腔狭窄或其他3支至少有1支冠状动脉狭窄>50%，或临床诊断为心肌梗死(典型的胸痛症状、心电图及心肌酶的变化诊断的心肌梗死)。糖尿病诊断以既往明确的糖尿病史或住院期间诊断糖尿病，或入院时HbA1c≥6.5%(ADA糖尿病诊断标准之一)。患者直接死亡原因参考病例资料中的《居民死亡医学证明书》。根据国际疾病分类编码ICD-10来确定心源性疾病死亡，本研究中只纳入及讨论心血管相关死亡，并排除有脑血管事件病例。心血管相关死亡的ICD-10疾病编码包括I05-I09、I11、I20-I27、I30-I52[7]。

3.资料收集方法 (1)查阅患者病历，从中收集患者既往冠心病、糖尿病、高血压、血脂异常、脑卒中病史以及吸烟史，分析比较入院时心率、射血分数、收缩压、舒张压，以及入院后24h内空腹血糖、HbA1c、TC、 LDL-C、HDL-C、TG、血尿酸、肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶。记录冠状动脉病变情况(病变支数、病变部位、狭窄程度、是否弥漫病变等)，并计算Gensini评分。

(2)多支病变定义为冠状动脉造影显示至少3 支主要血管(左前降支LAD、回旋支LCX、右冠状动脉RCA)或者其主要分支血管(对角支DX、钝缘支OM、后降支PDA)管腔直径狭窄≥50%。血管弥漫性病变定义为:病变长度≥2cm或1支血管多处病变；或血管全程或大部分变纤细僵硬或明显迂曲纤细成松散弹簧状。

(3)Gensini评分标准 对各支冠状动脉病变狭窄程度行定量评定，首先根据狭窄程度确定基本评分，规则如下：狭窄直径<25%计 1 分，≥25%～<50%计 2 分，≥50%～<75%计 4 分，≥75%～<90%计 8 分，≥90%～<99%计 l6 分，99%～100%计 32 分；再根据不同冠状动脉分支及部位确定相应系数，分别为：左主干病变×5；左前降支病变：近段×2.5，中段×1.5，远段×1；对角支病变：D1×1，D2×0.5；左回旋支病变：近段×2.5，钝缘支×1，远段×1，后降支×1，后侧支×0.5；右冠状动脉病变：近、中、远和后降支均×1。以每一条冠状动脉的狭窄基本评分乘以该病变部位的系数，即该病变血管的评分，各病变血管评分总和为患者冠状动脉病变狭窄程度的总评分，即Gensini评分。

4. 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，计量资料间两组均数比较采用t检验，三组间比较采用方差分析, 两两比较采用LSD法。非正态分布资料采用中位数(M)及四分位数间距(P25，P75)表示，非正态分布计量资料用秩和检验;计数资料组间比较用卡方检验或Fisher’s确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般临床资料比较

结 果

1．一般资料 冠心病合并糖尿病心源性死亡患者(糖尿病组)与无糖尿病心源性死亡患者(非糖尿病组)相比死亡年龄偏小[74(69,78)vs. 76(71, 82)，P=0.011]，高血压患病率低(63.1 %vs. 88.3%，P<0.001)。两组间吸烟史、既往缺血性脑血管病史、冠心病病程等均差异无统计学意义,见表1。

根据病例资料中居民死亡证明书中的直接死因，将心源性死因病因归类为心肌梗死共80例(49.1%)，左心衰竭34例(20.9%)，心律失常9例(5.5%)，其他心源性死因40例(24.5%)，糖尿病与非糖尿病组无统计学差异，详见表2。

2.实验室检查 与非糖尿病组相比，糖尿病组除糖化血红蛋白和空腹血糖升高外{HbA1c[7.2(6.6,8.4)vs. 5.9(5.5,6.2)%，P<0.001；空腹血糖[8.38(6.41,12.46)vs. 6.02(5.47,7.05)mmol/l,P<0.001]}，TG水平较高[1.33(0.96,1.83)vs. 1.09(0.68,1.41)mmol/l,P=0.002)],见表3。

3.糖尿病组分为两个亚组比较之后，年龄、eGFR、TG水平三组间差异有统计学意义。进一步两两比较发现，血糖控制欠佳组死亡年龄分别小于非糖尿病组及血糖控制稳定组[73(69,76)vs.75(71,80)岁，P<0.05；73(69,76)vs. 77(73,84)岁,P=0.009]，而血糖控制稳定组死亡年龄大于非糖尿病组[77(73,84)vs.75(71,80)岁，P<0.05]。血糖控制欠佳组eGFR水平低于非糖尿病组[56.52(38.14,71.95)vs.70.13(46.44,96.27)mL·min-1·1.73m-2,P<0.05]，TG水平高于非糖尿病组[1.50(1.08,1.96)vs.1.10(0.69,1.39)mmol/L,P<0.05],见表4。

表2 心源性死亡病因[n(%)]

注：其他死因包括死亡证明中的心源性休克、心源性猝死、心跳骤停等

表3 两组患者冠状动脉病变情况比较[n(%)，M(QR)]

表4 按A1c分层比较不同血糖代谢状态的冠心病心源性死亡患者资料[n(%)，M(QR)]

注：非糖尿病组与血糖控制稳定组比较，#P<0.05，非糖尿病组与糖尿病控制欠佳组比较，*P<0.05

讨 论

本研究结果显示，老年冠心病合并糖尿病与冠心病无糖尿病患者相比，死亡年龄中位数相差2岁。有研究表明，65岁以上的老年人群中，糖尿病与非糖尿病相比，寿命减少约4年[8]，高于本研究。糖尿病是冠心病最重要的危险因素之一[9]，糖尿病患者中冠心病发生率是非糖尿病的2倍、病死率是非糖尿病的3～4倍[10]，心血管死亡亦是糖尿病的首要死亡原因。美国一项国家队列研究提示，根据不同年龄、种族、BMI等因素，糖尿病造成预期寿面减少约3.3～18.7年[11]，高于本研究。分析原因，既往研究的随访时间多为20世纪末期，当时他汀类、抗血小板及ACEI/ARB类等药物尚未广泛应用于临床。而我们的研究采用近十年的死亡数据，糖尿病综合防控、尤其是冠心病二级、三级预防较前加强，改善了糖尿病患者预后[12-13]，可能是本研究中死亡年龄较高的原因。

将糖尿病患者按糖化血红蛋白水平分为两组，与非糖尿病组相比，HbA1c≥6.5%时患者平均寿命短缩，而HbA1c<6.5%时则较长，糖尿病病程间差异无统计学意义。有研究报道[14]，65岁以上的糖尿病患者，在BMI 20～40kg/m2范围内，其心血管病死率较非糖尿病患者低，可能与糖尿病并发冠心病后心血管疾病综合防控加强相关。国外有研究认为[15-16]，随着糖尿病慢性并发症的发生发展，患者就诊频率增加，获得医疗管理更优，显著改善了患者预后。既往研究证实，血糖控制更好可减少糖尿病微血管与大血管并发症发生风险，其作用带来的大血管、全因病死率等获益持续存在10年以上。但也有研究提出不同观点[17-19]，即血糖控制过于严格不能带来显著心血管获益，甚至导致全因病死率增加，其原因可能与研究中入选的糖尿病患者病程长；多种降糖药物联合使用疗效欠佳；或者患者已有心血管危险因素、心血管疾病等影响研究结局相关[20]。本研究中患者HbA1c<6.5%时，死亡年龄中位数较HbA1c≥6.5%者多4年，也进一步说明血糖控制良好与糖尿病患者心血管预后相关。

本研究中糖尿病与非糖尿病患者冠状动脉病变差异无显著性。入选患者死亡前住院期间的冠状动脉造影报告，其结果与尸检资料更接近。既往研究认为，糖尿病比非糖尿病患者冠状动脉病变复杂，弥漫性且多支病变比例增高[21-24]，与本研究结果有差异。其原因可能有，本研究中死亡患者寿命长，合并心血管事件高危因素较多。此外，非糖尿病组高血压患病比例较高，且高血压是冠心病另一重要的危险因素[25]，这些均是两组间冠状动脉病变无差异的可能原因。

研究结果表明，糖尿病合并冠心病患者稳定控制血糖，平均寿命更长。这提示临床医生仍需严格控制糖尿病患者血糖。本研究为单中心、回顾性研究，得到患者既往疾病状态的详细资料存在困难，且部分患者的糖化血红蛋白值缺失，不能完全代表患者冠心病及糖尿病血糖控制长期水平。尽管如此，本研究结果仍对揭示糖尿病患者血糖控制与其心血管预后之间的影响因素有重要临床借鉴意义。