城乡社区高血压患者降压药物应用特点分析

苏江莲 左惠娟 陈晓荣 王锦纹 马吉祥

2012年国家营养与健康状况调查数据显示，我国18岁以上成人高血压患病率为25.2%，推算我国高血压现患人数达到2.7亿[1]。人群中高血压患者治疗率为41.1%[1]，知晓自身高血压的患者降压治疗率为83.4%[2]，但治疗控制率仍然较低，从全国水平来看约为1/3[3]。2009年国家将高血压患者的管理纳入基本公共卫生服务，将药物治疗和随访管理、生活方式干预、健康教育、血压监测相结合，希望提高高血压患者的血压控制率，以达到我国慢性病防治规划制定的血压控制目标(管理的高血压患者血压控制率达到60%)。药物治疗是保证血压控制的重要手段，高血压防治指南对药物治疗方案进行了详细的规范，三级医院门诊高血压患者调查显示，患者两种以上药物联合治疗的比例仍然较低，伴有缺血性心血管疾病以及糖尿病的患者药物选择和联合治疗方案的选择还有待改善[4-5]。但以基层卫生服务机构就诊患者尤其是针对农村卫生机构的患者为调查对象的研究还较少。本研究为了解社区高血压患者药物治疗特点，对山东省和江苏省部分城市和农村社区卫生服务中心就诊的高血压患者药物治疗和血压控制情况进行调查。

资料与方法

1.研究方法和对象 本研究为横断面调查，2014年10月至11月，从山东省青岛市、乳山县、沂源县以及江苏无锡市、涟水县、射阳县分别选取3个社区卫生服务中心，每个省按照城市和农村患者等比例从居民健康档案中随机抽取750例高血压患者，了解患者基本情况、病史及危险因素、药物治疗、健康教育、门诊随访、自我管理以及接受生活方式干预情况。调查由CDC组织调查员，由课题负责人进行统一培训。调查采用面对面询问，填写统一调查表。采用统一型号电子血压计进行血压测量，患者测量血压前休息10min以上，血压测量3次，间隔30s，取后2次结果平均值。考虑部分患者不应答，或者某些原因不能参加调查，从剩余数据库中随机抽取调查样本的10%作为替换对象。

2.质量控制措施 制定调查表的填表说明，对每一个问题进行解释，规范填写内容；调查员接受北京市心肺血管疾病研究所项目人员的集中培训，规范调查问卷的询问方法，统一信息的获得方式；调查现场设立一名核查员(问卷质控人员)，每份问卷完成后核查人员马上对问卷所有项目进行检查，发现漏项及时补充，保证每份问卷内容填写完整；测量血压时统一使用欧姆龙HBP-7071血压计，测量体质量统一使用百利达HD-317体质量计；开展调查前，选择一个社区卫生服务中心进行预调查，评价现场组织流程、问卷调查质量；调查对象的应答情况，对各环节出现的问题及时分析并采取应对措施；回收问卷抽取10%，与抽取的样本名单核实，并通过电话向被调查对象核实重要项目信息的真实性。

3.指标定义 血压控制：后2次血压测量值取平均值，收缩压(SBP)<140mmHg (1mmHg=0.133kPa)且舒张压(DBP)<90mmHg。缺血性脑卒中确定标准：患者曾出现肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，口眼歪斜，半身不遂，流涎等症状，进行头颅CT或MRI检查，由专科医生告知为脑卒中。冠心病确定标准：曾因心肌梗死住院治疗或曾进行冠状动脉旁路移植或进行冠状动脉支架置入术。伴有缺血性心血管疾病或糖尿病：伴有冠心病、脑卒中或糖尿病。

4.统计学分析 数据进行双录入并进行校核。利用 SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用率或构成比表示，率或比的比较采取卡方检验。因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.高血压患者基本特征 获得有效问卷1 511份，平均年龄(64.2±10.9)岁。江苏省758例，山东省753例。城市751例(49.7%)，农村760例(50.3%)。男性633例(41.9%)，女性878例(58.1%)，表1。

表2 高血压患者正在服用的药物种类[n(%)]

注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂

2.高血压患者药物治疗情况 (1)高血压患者应用降压药物种类：城市服药患者571例，农村服药患者481例。在城市患者中，应用率在前两位的降压药物分别是钙离子拮抗剂(59.2%)，ARB或ACEI(30.4%)。农村患者中，应用率在前两位的药物分别是复方制剂(40.1%)，钙离子拮抗剂(30.1%)，表2。

(2)城乡及伴有心血管疾病和糖尿病患者降压药应用情况 城乡、是否伴有缺血性心血管病以及是否伴有糖尿病者用药情况的构成比，差异均有统计学意义。城市高血压患者单一用药的比例高于农村，未服药治疗和服用复方制剂的比例低于农村；伴有缺血性心血管病的高血压患者未服药治疗的比例低于没有缺血性心血管疾病的患者，联合用药治疗的患者比例高于没有缺血性心血管疾病的患者。伴有糖尿病的患者联合用药的比例高于不伴有糖尿病的患者(表3)。

(3)高血压患者药物治疗依从性及影响因素

高血压患者近一年服药率为73.9%，近两周服药率和每天规律服药率分别为69.6%和 57.8%，城市高血压患者服药率高于农村患者(P值均<0.05,表4)。

以近两周内服药患者定义为服药依从性良好，作为结局变量，以性别、年龄、城乡、家庭经济收入、文化程度、缺血性心血管病、血压控制、社区随访、自测血压为自变量，进行Logistic回归分析。单因素分析发现年龄、城乡、家庭经济收入、心血管病史以及家庭自测血压行为与服药依从性显著相关。多因素分析发现，疾病管理手段，如每年随访6次以上以及采取家庭自测血压有助于提高高血压患者服药依从性(表5)。

表1 城乡社区高血压患者基本特征[n(%)]

表3 高血压患者降压药联合应用情况分析[n(%)]

注：城乡用药情况比较(χ2=138.859，P<0.001)；是否伴有缺血性心血管病用药情况比较(χ2=32.061，P<0.001)；是否伴有糖尿病用药情况比较(χ2=11.370，P=0.023)

表4 高血压患者服药率[n(%)]

表5 高血压患者服药依从性的影响因素Logistic分析结果

3.药物治疗与血压控制率的相关性 调查对象血压总体控制率为39.8%，城市为45.4%，农村为34.3%，城市显著高于农村(χ2=19.292，P<0.001)。服药治疗的高血压患者中，两种以上药物联合应用者血压控制率显著增加(表6)。

讨 论

2009年国家将高血压管理纳入基本公共卫生服务，其内容包括药物治疗、随访管理、健康教育、生活方式干预、血压监测等，目的是实现高血压患者管理的广覆盖，提高血压控制率。经过几年的实践，社区管理的高血压患者血压控制率不断提高，2009年至2010年全国6省市社区管理高血压患者调查显示，血压控制率为27.4%[6]。2013年8省市的调查显示，控制率为50.3%[7]。我们的调查显示，城市社区高血压患者血压控制率为45.4%，农村为34.3%，与我国慢性病防治规划高血压管理控制率达到60%仍有一定差距，也低于2009 年至2010年美国高血压治疗控制率(64.4%)[8]。

表6 不同药物治疗与血压控制率

降压药物选择上，已有的调查研究显示，三级医院门诊治疗的高血压患者钙通道阻滞剂使用率居前列，为55%～57%；利尿剂的使用率最低，为10%左右[9]；而社区卫生服务机构高血压患者利尿剂的使用率最高(56%)，β受体阻滞剂使用率最低(10.4%)。我们对城乡基层卫生服务机构管理的高血压患者调查发现，城市基层医疗机构和三级医院门诊患者用药特点相似，钙离子拮抗应用率最高，而农村患者以复方制剂应用比例最高(40.1%，主要是降压0号和复方降压片)，而其他研究中复方制剂的应用率为6.5%～12.7%[9]。

大多数高血压患者需要两种或两种以上药物联合应用来控制血压[10]，高血压防治指南建议，高血压患者药物治疗策略是小剂量联合治疗。以往的研究显示，社区卫生服务中心就诊的高血压患者两种以上药物联合应用的比例为63.5%，而三级医院门诊患者联合用药的比例在49.1%-65.1%[9，11]。我们对城市和农村社区高血压患者调查发现，两种以上药物联合治疗率非常低，即使包含复方制剂，联合药物应用率也不足30%。伴有缺血性心血管疾病的患者以及糖尿病患者血压控制更困难，联合治疗必要性更大，对北京社区高血压患者调查发现，伴有冠心病的高血压患者两种以上药物的应用比例31.7%[12]，高血压合并糖尿病的患者两种以上药物联合应用的比例为32.6%[13]。但一项46家医院调查发现，高血压合并脑血管病、合并冠心病、合并糖尿病的患者采取联合药物治疗的比例均超过55%，远远高于其他调查研究的结果[11]。而我们的调查中，伴有缺血性心血管疾病或糖尿病的患者两种以上联合药物治疗的比例也处于低水平。另外，指南优先推荐的两种药物联合方案包括：CCB+ACEI/ARB，ACEI/ARB+利尿剂、CCB+β受体阻滞剂，CCB+利尿剂。而我们的调查中，各种组合的比例均低于10%。由此可见，高血压患者药物联合治疗与指南的建议有较大的差距。我们的调查也发现，采取联合治疗措施的患者血压控制率明显升高。因此，不论城市社区还是农村社区应该更合理选择联合用药，提高高血压患者的血压控制率。

药物治疗依从性是提高血压控制率的保证。我们的调查显示，每天坚持服药的比例城市社区患者为70%，农村社区患者为45.8%。目前社区卫生服务机构在负责患者治疗的同时，更注重患者的随访管理，而治疗依从性是其中一项重要内容，我们的分析也发现，随访和家庭自测血压有助于提高患者治疗的依从性。

本研究具有一定的局限性，人群并非全国范围内的抽样，仅包含山东和江苏两省的部分城市和农村，另外样本例数较少，研究结果仅代表部分地区城乡社区高血压患者药物治疗现状和存在的问题。

致谢：感谢美国CDC提供资金支持，特别感谢Ying Cai, Yuling Hong 教授对项目的建议和指导，感谢山东省青岛市、乳山县、沂源县CDC以及江苏无锡市、涟水县、射阳县CDC对项目的支持和付出。