以器官系统为主线的整合教学模式在骨科临床教学中的探索

林端阳，谭 涛，王 南，王孝林，杨升东，林 豪，罗小辑

(重庆医科大学附属第一医院骨科 400016)

以器官系统为主线的整合教学模式(organ-system based integrated learning,ISBIL)[1]以课堂解剖、病理、生理等为基础知识轴，辅以临床专业科室专题讲座+典型真实案例分析+师生自由提问、讨论+床旁规范化查体及操作示范+学生课后自学等多种方式进行教学，其以患者整体为中心，实行全方位、多学科的综合治疗策略，对促进医学生完整的知识结构形成有极大帮助[2]，是时代发展的特征，也是现代医学发展的必然方向。随着医学专科、专业细化，导致临床科室越分越细，医学知识的碎片化，医生在给患者治疗疾病时仅从单病种、单器官入手，临床医生忽略了许多专科以外的症状后，往往会导致很多临床问题的发生。由于临床上的大多数患者所患的并不是单一的疾病，要彻底了解和治好一种疾病，靠一个专科是很有限的，即便是简单的骨折、腰椎间盘突出症等，术后康复也会牵扯到多系统、多器官的变化。医学的专业细化对医学发展的弊端愈发突出。针对以上问题，在医学临床教育进程中，逐步出现了“以问题为基础”的教学模式(problem based learning，PBL)[3]、“以案例为基础”的教学模式(case based learning，CBL)[4]等来代替传统的教学模式，但医学临床教学模式的不断改革仍有着迫切的必要性[5]。“OSBIL”模式在其他临床科室的研究中，已取得良好的效果[6-9]，现为了探究“OSBIL”模式在骨科临床教学中的价值，笔者以所在科室54例实习生为研究对象，尝试以“OSBIL”模式在骨科临床中教学，取得了令人满意的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究选取2017年9月至2018年2月在本院骨科轮转的实习生54例为对象，受试者根据不同的教学模式被分为试验组和对照组，每组27例。试验组中男12例，女15例，年龄22～25岁，平均(23.48±0.85)岁。对照组中男14例，女13例，年龄22～26岁，平均(23.55±0.85)岁。两组之间在性别和年龄等基本资料上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组的临床教学采用“传统教学”模式 以教学大纲为向导、教师为主体的学生被动接受理论知识的教学方式进行。

1.2.2试验组的临床教学采用“OSBIL”教学模式 理论知识的学习不仅仅在于课堂的解剖、病理、生理等基础知识轴，还包括由本科室组织的每周1～2次的其他临床科室的专题讲座、每周1～2次的典型真实案例分析教学(涵盖疾病的定义、发病机制、分型、影像学表现，患者的症状、体征及手术指征、手术方案、术后管理及术后康复锻炼等内容，在涉及复杂解剖知识时利用3D实体模型进行讲解)、师生间互动交流提问讨论、带教老师的床旁查体及操作示范、学生课后自学等，保证每个研究对象均能够参与其中。最后完成与对照组相同的考核内容及自我教学效果评价量表。

1.3观察指标 包括终结性评价及形成性评价[10-11]。终结性评价部分于本次教学周期结束后在带教老师监督下独自完成规定的临床技能考核，闭卷完成出科理论考试。技能考核及理论考试均采取百分制满分，内容包括典型疾病的定义、发病机制、分型、诊断标准、治疗方法及康复治疗等理论知识。形成性评价部分于本次教学周期结束后以问卷调查方式进行自我教学效果评价，量表内容包括：对骨科知识学习的兴趣及主动性、对骨科知识的理解及掌握程度、对骨科典型病种的诊治流程是否熟悉、对骨科患者合并其他疾病处理的熟悉程度、对此次教学的满意程度，每单项满分为10分(没兴趣/稍微了解/不满意1～2分、稍有兴趣/了解/比较满意3～4分、感兴趣/比较熟悉/满意5～6分、很感兴趣/熟悉/很满意7～8分、非常感兴趣/很熟悉/非常满意9～10分)。

2 结 果

2.1两组终结性评价指标比较 试验组临床技能考核成绩及出科理论考试成绩均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组间临床技能考核成绩和理论考试成绩比较±s，分)

a:P<0.01，与试验组比较

2.2两组形成性评价指标比较 试验组在自我教学效果评价上总分及各单项得分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组间主观自我教学效果评价比较±s，分，n=27)

3 讨 论

传统教学模式是以教师为中心的“纵向”学习模式，学生跟着教师的思路被动地接受知识，只注重知识的灌输，极大地限制了学生对所学知识的融会贯通及思维的发散，长此以往的结果就是，学生易缺乏学习兴趣、目标不明确、知识结构不完整，不能将所学知识灵活应用，以死记硬背来应对考试，情景稍作变化可能就无从下手。整体临床思维缺乏或不足，分析、解决问题的能力欠缺，很难培养出优秀的医学生。在传统方法上改进的PBL及CBL等虽于既往研究中在多个临床科室获得了良好的成果[12-13]，但仍未达到“横向整合并螺旋式推进[14]”的教学效果。临床所面对的患者是一个整体，即使患者目前急需解决的是单一的病种，但往往合并一些其他的疾病，而这些疾病对于一个日常与手术不可分离的学科骨科来说，可能就是手术的相对或者绝对禁忌证，因此必须从患者的整体出发，在积极控制合并疾病的基础上，才能保证手术的顺利进行。当然，术后患者的治疗及康复策略也需特别关注，如何在术后预防/控制切口感染、如何调整饮食促进切口愈合、如何促进患者机体功能恢复等一系列问题亟待解决。为此，本院骨科此次研究中的试验组不仅纳入了LBL、PBL及CBL等教学模式的内容，更增添了以每周组织1～2次其他临床科室专题讲座为代表的教学内容，将临床所面对的问题一一地针对性解决，使学生既能将课本中的医学知识融会贯通，又能以临床思维模式去诊疗疾病，其以“横向”学习的方式去拓展学生的知识面，进一步提高了学生临床思维及临床诊治能力，为踏入临床工作奠定良好的基础，为临床工作的顺利进行保驾护航。

本研究中 “OSBIL”模式组操作技能考核、理论知识考试及问卷调查评分均高于“传统教学”模式组，两组间差异有统计学意义，说明“以器官系统为主线的整合教学模式”在骨科临床教学中可提高学生的综合素质、分析和解决临床问题的能力，对临床教学质量的提升有促进作用。