全科医生在中国

2018-10-26邓郁

东西南北 2018年15期

邓郁

少数一线城市大医院能够提供全方位、人性化、以人为中心的全科医疗服务，然而条件“奢侈”、经验难以推广，更无法实现以社区为基础的、对个人与家庭的连续性管理。

2018年初，以凶猛的BY型流感病毒为首的流感“横扫”全国，持续整整一个冬天。门诊爆满、人心慌乱的情景在多地上演。一篇《流感下的北京中年》，写出了现代都市人对疾病肆虐无可应对的深深恐惧与焦虑，引起广泛关注。

抛开流感类型的无法准确预知和预防，这次流感突袭也再次带来业内对公共卫生体系的更多思索：

这么多年来，国人为何总是对三甲医院趋之若鹜？社区和基层医院果真没法满足人们的日常就诊需要吗？如果不能，原因在哪里？我们能否像英、美、澳大利亚等发达国家那样，拥有属于自己的家庭医生，可以由他们来帮助我们应对常见的疾病和管理全家人的健康，免于大病小病排队挂号、检查之苦，和“病急乱投医”、不知该去找谁就诊的迷茫？

“全科”这个词，就在这种普遍的不知所措中，走进人们的视线。

国人对全科的理解还远未形成共识，但我们仍能看到其基本格局：中國的大医院是最早孕育全科理念的摇篮与“黄埔军校”，但最深厚宽广的土壤和全科的主力则在社区。而北上广深等一线城市与辽阔农村的全科医疗，则像是朝阳初升与落日迟暮般的两重世界。

从疾病到人的关注

三年半前开始，11岁的青青（化名）突然摊上了一桩怪事——呕吐。

按照妈妈的回忆：女儿的呕吐几乎没有规律，空肚子会吐，吃饭后也会吐；呕吐前没有预兆，通常持续几分钟，但也试过几个小时。有时一个月呕吐几次，有时几个月不见发作。

“每次都天翻地覆的，胃里的饭菜……有时连黄色的胆汁都吐出来了。小脸就像一只小鸭被卡住了脖子，面色涨得通红，咔咔不停。”妈妈心里难受得难以形容。

三年来，青青家一直奔波于各大医院。该做的检查、检验都试了，“没有发现什么异常。”百般无奈，2016年下半年，青青妈带着孩子来到香港大学深圳医院。“原本想直接挂专家号，但那里没有专家号，也不允许挑选医生，由系统自动分配。我们就来到全科。”

“我是蔡医生，有什么需要我帮忙？”带着湖湘口音的中年男医生蔡飞跃微笑着自我介绍。诊室里只有医生、青青妈妈和青青三个人，没有青青妈妈以往经历中数个病人围着医生的吵杂、烦躁。

妈妈讲了足足十多分钟女儿的病情。医生没有打断。他对青青说，“小朋友，蔡医生想专门问你一些问题，你需要妈妈出去吗？”女儿看了看妈妈，摇摇头：“妈妈在这里吧。”

医生提出一个要求：全过程中，妈妈只能听，不能插嘴，更不能发火骂小孩。

蔡飞跃：“呕吐好辛苦的哦，你吐的时候难受吗？”

青青：“难受，吐得我眼泪鼻水都流出来了……”

蔡飞跃：“你为什么会想呕吐呢？你知道原因吗？”

青青：“我不知道，我也不想吐。以前医生说可能是心理问题，可是我没有不开心啊！”

就这么一直聊着，青青妈妈很纳闷，怎么不看病，只聊天。她回想起，三年前生了儿子后，自己辞职做了家庭主妇。孩子的爷爷奶奶与夫妻俩同住，大家相处和睦。老公一个人打理小公司，总是早出晚归。“有时邻居提醒，女儿生病是不是因为我们只爱儿子不爱女儿。我都立即否认：绝对没有这回事！”

“我小时候也呕吐，但没你吐得那么厉害！”医生突然转了话风。

“你是医生也会呕吐？为什么呀？”青青问。

“我是农村人，小时候家里很穷。种田需要肥料，你知道吧？我们家没有钱买肥料，爸爸就带着我去捡狗屎，捡的狗屎倒在田里就会变成肥料。”蔡飞跃接着说，“后来，我一看见狗屎就会呕吐。”他又问青青，“那你看见大便会呕吐吗？”

“我看到大便不会吐，我看到妈妈爸爸抱我弟弟时才会！”女儿突然脱口而出，接着哇的一声就哭了出来，好像要把一肚子委屈都哭出来。

在医生的鼓励下，青青把郁积在心里的不满倾泻而出：爸爸每次回家只抱弟弟不抱她，她在学校被同学欺负了，也不敢告诉爸爸妈妈，只能躲在厕所哭，妈妈骂她的次数比骂弟弟多很多……

等孩子终于停止啼哭后，蔡飞跃只给她开了保护胃和维持电解质平衡的药，还告诉她，再有感觉要吐的时候，马上走到妈妈或爸爸、奶奶身边，让他们抱住自己。

蔡飞跃给出的诊断是：神经性呕吐。第二次复诊用了40分钟，仍以谈话、纾解为主。两次门诊都只花了各100元诊金，没有其他检查和治疗。

这段经历，由青青妈妈写成文章，在蔡飞跃本人的医疗自媒体上发布，阅读量超过100万，引起媒体的关注和转载。

一不留神成为网红医生的经历，并没有给蔡飞跃本人和港大深圳医院带来门诊量的明显增加。关注此事、在热帖里留言的，更多是那些对孩子成长和心理状况失察，因而产生共鸣的母亲，以及和青青有着同样过往的读者。对蔡飞跃背后的“全科医生”这个群体，以及他们看诊时注意观察和查体、悉心和病患交流、具有同理心、少用药物和检查的看诊方式，能捕捉到的人并不太多。

RICE

什么样的病人适合来全科看？像青青这样，病因不明、难以判断应去哪个专科就诊的病人？

澳大利亚全科医生马丁认为，“生病之后应该首先去找全科医生，然后根据全科医生的经验和诊断推荐给相应的专科医生。全科医生会为患者建立各种相应系统的健康管理档案：有病人的资料、患何种疾病、病史病历如何、正在服用的药物和采取的治疗方案等各种记录。这样，不管患者什么时候再来全科医生处或者全科医生所推荐的专科医生处，医生都可以很好很高效地给患者带来最佳的治疗方案。中国此前的模式一般为，患者在患病后若直接自行选择科室挂号，在极短的时间内需要清楚地描述好自己的病情，但提供给医生参考的过往病例病史往往是零散、简陋、不系统的。这种模式其实不仅对患者提出了很高的要求，也给医生及时快速地做出正确的诊断制造了很多障碍。”

香港大学深圳医院就实行初诊患者“先全科，后专科”的就诊模式。“除了你已经明确要去哪些专科，比如骨科、产科等，其他都是先挂全科的号。初诊病人由全科医生诊疗，如果病情需要，将准确转诊至相应专科，避免患者病急乱投医。”该院全科主管林露娟教授介绍。“世界上發达国家都采用这种模式。在我们医院，全科能接收和处理85%的门诊病人。”

可以说，大部分常见内科疾病、慢性病，都在全科的诊疗范围；而对于那些明确要在专科治疗的病人，前期筛查、后期跟进和康复治疗这两端，同样也是全科医生的职责。

世界卫生组织对全科医生的要求是：提供高质量的、综合的、持续的和个体化的保健；能够为病人制定保健方案，选择经济效益比较好的措施；通过有效的解释和劝告，开展健康教育；代表社区倡导健康促进活动；管理健康资源，利用卫生资料，在卫生系统内与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。

如果说持续三年的神经性呕吐这类病例不太寻常，常人觉得再普通不过的发烧、咳嗽，全科医生在问诊中也会注意病人的担忧，而不是只拿常规的血检、尿检应对。

“他们用的方法就是我们全科的标准理念，只不过在我们内地用得很少，初次接触的人感觉很新奇。”复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）全科主任潘志刚说，“我们了解一个什么样的人生了病，比了解一个人生了什么病更重要。这是全科的理念。”

传统的问诊模式是采集病史、物理检查、作出诊断、疾病诊疗。医生以疾病为中心、解决“问题”为导向，快速而有效率。

这也是医学生们在医学院校所接受的训练。但这种方式往往缺乏人情味，医患间缺乏沟通，容易忽略病人的感受。结果往往是，疾病诊断清楚了，治疗药也开对了，病人不一定满意。

而全科医生遵循的RICE问诊，使得医生可以更深入地了解疾病对患者生活的影响。每个患者对同一症状或疾病有着完全不同的想法和观念，因而也会有完全不同的处理方式。

“R是reason（原因），即病人为什么来。I是idea（想法），就是你怎么看，你觉得自己是什么问题？你现在得了糖尿病，你知道糖尿病是什么东西吗？不断寻求你与病人对现在这个状况的理解。要达成共识。”在港大深圳医院和澳大利亚接受过全科培训的深圳桂园社康中心主任陈章解释，“C是concern（担忧），病人担心什么问题。E就是expectation，病人期望医生为他做什么？”

难复制的“港大深圳医院经验”

很多人为青青母女找对医生感到欣慰，也有人感叹：医生可以和一个病人交谈如此长的时间。在港大深圳医院，门诊的平均时间基本在10-15分钟。除了午饭时间，一个医生一天八小时平均最多接待三十多个病人。2011年7月27日，深圳市政府与香港大学签署合作协议，在坚持公立医院属性、保障基本医疗卫生服务公益性的基础上，由双方共同组建的医院决策和管理团队对香港大学深圳医院进行管理。极力倡导全科医学，便是这家有着浓厚“实验”性质的医院的一大特色。

有内地医生认为，港大深圳医院只是改革试点，没有教学研究任务。林露娟解释，香港大学有很多医学生在这家医院培训。“这里有更多的病例和病种，对教学很有益处。港大深圳医院应该和内地多联系，连成一体。内地在IT、信息化方面比香港和很多地区、国家都强。我在这家（港大深圳医院）也开了眼界。”

想成为某专业领域的专家，原是每个学医者的梦想。从医学院毕业后，蔡飞跃被分配到一家二级医院从事外科。医院规模不大，外科很难发展。四年后，他调到当地的妇幼保健院从事儿科，在偏远的地级市，生活安逸舒服。可他心里总有点不安宁，“从医的初心不时冒出来刺痛一下。”

2004年的夏天，他偶然到深圳，在饭桌上听一位朋友介绍了全科医学：目前中国医疗分科太细，不利于健康管理，全科医学不但要会看病，还要会照顾病人的心理，将来全科医生会有广阔的发展前景……

一场饭局，改变了他的人生轨迹。蔡飞跃立马把当时市面能买到的所有全科医学书籍买了回来，一口气读完。后来带着老婆和两岁的孩子辞职来到深圳。然而，直到摸爬滚打八年后，在新开业的港大深圳医院，他才找到个人价值和尊严感。

“我在这里学习循证医学（EBM，核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合），学习照顾病人。全科不会为了某种目的而开过多的检查和治疗，重视医疗质量而不是数量；它告诉我们：治好一个病人比打发了五个病人更有用；病人是来解决痛苦的，不是来开药的。”

因为缺乏全科经验，蔡飞跃一开始看诊时也不自信。香港的吴汉骥教授曾陪他一同看诊。一个患了湿疹的36岁男病人，在别的医院输液三天抗生素没好，来看全科。蔡飞跃犹豫不决。“吴教授就说，不用怕，先给他吃三天泼尼松，如果有不舒服随时来复诊。病人吃了药回来复诊，皮疹好了很多。从那次以后我就发现，原来很多病不用打吊针，根据循证医学用药才是关键。”

通过这个病例，蔡飞跃逐渐有了自信，相信当初的选择。

“港大不会说某某医生你这个月的业务量怎么那么少啊，收入怎么才那么点钱啊，怎么发你工资啊……医院要求我们把病人看好了就OK了。”蔡飞跃说，“全世界医疗改革做得好的，都不是说医生看的病人多收入就高的，医疗这个市场化的抉择要受约束。如果别的医生看100个病人就收入高，我看50个病人就收入少，那你这100个病人中有多少真正需要看医生？很多不需要看医生、开药的。”

据统计，英国全科医生每年治疗90%的病人，费用是130亿英镑，仅仅是英国每年医疗财政费用的8.5%。而医疗财政费用的其他91.5%用在转院的10%疑难重病患者、急诊病人和临床研究。“专科医生靠的是高精尖技术，是花钱的。全科医生是靠节余钱来做事的。”潘志刚一语中的，“专科医生拼抢救、临床能力，全科比的是他照顾病人的能力。如何能照顾一个人让他不生病、少发病，你很难看得出来的，但这正是全科医生核心的价值。”

培训：三甲医院的全科要义？

到2015年，全国34家国家住院医师规范化评估全科专业基地医院中，仅有两家设立全科医学科，绝大多数基地医院采用设立全科教研室或全科挂靠急诊、老年科等方式完成全科住院培訓。

那么大医院现有的全科，意义在哪里？我们来到了位于上海徐汇区的复旦大学附属中山医院——全国最早设立全科科室的综合性医院。

故事要从30年前说起。1987年，以治疗肝癌见长的杨秉辉去英国一家肿瘤专科医院考察后，感叹当地人看病的过程真是“十分gentleman，优雅之至”：“病人不用‘病急乱投医，他的家庭医生为他安排了最好的医生会诊。他也不用找‘黄牛倒挂号券，甚至也不用久等，只需按时到达即可。他对病情有不了解的地方，他的GP（全科医生）会给他解释，他日后的随诊，GP还会负责到底。”

他还看见当地社区有“中风之家”，会有身材魁梧的义工帮助搬运因中风而行动不便的病人，把病人接到康复中心来，由全科医生给他量血压，询问健康状况。再给病人做一些推拿，培养生活技能，锻炼拿刀拿叉。

四年后，杨秉辉就任中山医院院长。1993年，杨秉辉在中山医院创立了全科医学科。在他看来，中国要培养全科医生，就得从医学院开始，“这一点至今都不够十分的强调。”

时任全科主任的祝墡珠给科室带来了第一项、也是最重要的一项科研经费——美国中华医学基金会（CMB）资助的中国全科医生培养计划。由杨秉辉牵头、祝墡珠起草、从多份标书中脱颖而出的这份标书，是当时对全科还一无所知的祝墡珠在办公室睡了好多天沙发精心完成的，资助额度为51万美元，旨在为中国免费培养200名符合资质的大学本科毕业的全科医生。

“CMB到中国明确的目标就是招募中国薄弱的、又特别重要的、当时发展不好的一个学科。全科正好符合。”潘志刚介绍。

接受培训的都是全国各地的专科医生，需要脱产四年来受训。2000年进入首届CMB全科医师规范化培训班的刘春辉曾告诉媒体，有人上了几个月课就再也不来了。离开原单位太长时间，“到底能不能拿到学位？到底要不要坚持？”这是当时培训学员最纠结的话题。

“大家都知道最后的去向是基层，因为当时的基层还远没有像现在这样，基层还是受到诟病的，待遇低，不被瞧得起。干的活又不像是医生干的活，边边角角的，好多病人不找他们看病，就做一些公共卫生的工作，大家就觉得，我这医生浪费了。”潘志刚解释。

路遥方知马力。祝墡珠曾在一份总结文献里提到培训的结果：“全科医师既能诊治内科疾患，又能接诊外科的急腹症；既能正确诊断宫外孕，又能诊治小儿肺炎；既能完成腰穿、骨穿等操作；又能施行一般的清创缝合。此外他们还能胜任心理咨询、婴儿喂养指导、预防接种、健康教育、计划生育技术指导、慢性病的持续治疗、临终关怀等一系列服务，而对内科住院医师来说，是难以完成这一系列服务的。”

截至目前，中山医院已为社会培训了313名全科医生、5085名全科师资，为云南省培养了3999名乡村医生。但潘志刚承认，这离国家要求“每年培养500人”的目标还有距离。

培养之后，全科人才的出路在哪里？杨秉辉、祝墡珠和潘志刚这些上海全科的两代孕育者都认为，社区往往能重视心理、家庭社会因素对患者的影响，而且能够连续全面地观察、跟踪病人的情况。“等我们培训的医师都能胜任社区全科的工作，大医院设立全科的意义就不大了。”

4月底，协和医大大四学生在一周的北京社区（卫生服务中心）实践之后，为他们的老师做了一场社区实践成果汇报。学生们拿出精心准备的PPT、视频与小品，讲述中医针灸、建档、儿童保健、产后访视这些头一次在现实中接触的基层医疗服务。协和医院普通内科主任曾学军在看过之后，上台致辞，“如果你们当中，有谁将来真的有志到全科工作，我将很欣慰。”

听上去既是希冀，也有一分“你们若做其他选择，我们充分理解”的无奈。果然，在我们对四名参与学生的调查里，仅有一位打算毕业后到全科工作。有的想做研究，有的认为在专科收入更高，而那位唯一的“未来全科医生”，也还不太理解三甲医院全科所针对的病人和工作范围。