急诊救治一体化新模式在重症颅脑创伤并意识障碍患者救治中的应用效果

陈庆博，赵旭，苗元芳，翟蕴凤，贾学仟

重症颅脑创伤是神经外科常见急危重症之一，常由各种外界暴力作用于头部所致；据统计，我国颅脑创伤发生率位居全身各系统创伤第二位。重症颅脑创伤病情复杂且变化快，易引发脑水肿、失血性休克、意识障碍等，致残率及病死率均较高，患者预后较差，开展及时有效的急诊救治对于挽救患者生命至关重要［1-2］。急诊救治一体化新模式具有整体化、信息化、连贯性等特点，是集信息网络、院前急救、入院专科急救、创伤修复手术及术后康复等为一体的急诊救治新模式［3-4］，其强调救治过程中多部门、多学科密切协作以节省救治时间、有效提高抢救成功率，但关于其在重症颅脑创伤并意识障碍患者中应用效果的研究报道较少。本研究旨在探讨急诊救治一体化新模式在重症颅脑创伤并意识障碍患者救治中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年6月哈尔滨医科大学附属第一医院收治的重症颅脑创伤并意识障碍患者164例，均符合重症颅脑创伤的诊断标准［5］。纳入标准：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤11分；（2）有自主呼吸。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾功能不全者；（2）依从性差者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组与观察组，每组82例。两组患者性别、年龄、创伤严重度评分（TRISS）、GCS评分、致伤原因、创伤性质、创伤部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经哈尔滨医科大学附属第一医院医学伦理委员会审核批准，所有患者或其家属自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用常规急诊救治模式进行救治：待患者入院后由神经外科医生评估其伤情并进行急救护理，遵医嘱行颅脑CT或磁共振成像（MRI）等检查，监测血压、呼吸、脉搏等生命体征，有效控制颅内压、维持有效血液循环、预防脑缺氧及脑水肿等，并联系相关科室进行会诊，根据患者伤情进行手术。

1.2.2 观察组 观察组患者采用急诊救治一体化新模式进行救治。观察组与对照组患者的救治医生均为相关科室同组人员，医疗、急诊救治技术水平相当，具体如下。

1.2.2.1 组织多学科构建急诊救治管理网络 成立由神经外科、急诊科、影像科、总务科等构成的专业急救小组并明确各科室职责，配备专门的医护人员及急救所需抢救室、救护车、手术室等；多部门定期针对急诊救治过程中出现的问题进行协商、讨论并对参与急诊救治的医护人员进行专业培训；与“120”指挥平台联合建立颅脑创伤信息报告系统，对救护车进行实时定位以随时将救护车位置、患者伤情等信息传送至神经外科，便于急救小组及时准备患者入院后救治、应对方案。

1.2.2.2 院前急救 在救护车上的医护人员应快速、准确地评估患者伤情，重点检查患者意识、血压、呼吸、瞳孔及对光反射等［6］，采用GCS评价患者意识障碍程度并及时反馈给院内急救小组；早期低血压及脑缺血是导致重症颅脑创伤并意识障碍患者病死率升高的主要原因，因此应及时建立静脉通道以恢复并维持有效的血液循环；尽量固定患者，清理患者呼吸道痰液、血液及呕吐物，保持呼吸道通畅并充分给氧，出现舌后坠者应采用口咽通气管协助通气；对于伴血管损伤或活动出血者应及时包扎以降低失血量及感染风险；对于创伤性休克者应静脉滴注0.9%氯化钠溶液及适量低分子右旋糖酐以稳定胶体渗透压。

1.2.2.3 入院后神经外科抢救 患者入院送至神经外科后应立即进行伤情评估并有条不紊地开展救治：（1）监测并控制颅内压，给予地塞米松5 mg加入20%甘露醇250 ml静脉滴注（30 min内滴注完毕），使患者保持头侧卧位，床头抬高15°～30°以利于静脉回流、缓解脑水肿；（2）维持有效血液循环，避免出现低血压（收缩压＜90 mm Hg）

（1 mm Hg=0.133 kPa）：开辟2条静脉通路以迅速扩容，扩容后低血压仍无法纠正者遵医嘱使用血管活性药物以维持患者血压，积极预防脑缺氧、缺血及继发性脑水肿；（3）呼吸循环支持：积极给予吸痰等以维持气道功能，对于伴有呼吸衰竭或呼吸功能紊乱者及时行气管切开或插管，并根据需要及时行心脏按压等循环支持；（4）密切监测生命体征：包括监测血压、呼吸、脉搏及脉搏血氧饱和度（SpO2）及意识状态等［7］，重点监测患者意识状态，注意询问并记录患者昏迷史、中间清醒时间与昏迷时间；（5）由专人负责相关科室间的联系及患者家属安抚工作。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.2.4 神经外科与手术室、影像科等科室的高效衔接 因诊断与治疗需要，重症颅脑创伤并意识障碍患者常需转至影像科行颅脑CT或MRI检查、转至手术室进行手术，为争取抢救时间，应在转诊环节开辟绿色通道并在转诊前将患者伤情、拟采取的救治措施等信息及时通知相关科室，简化科室间的转诊程序。

1.2.2.5 做好患者转运过程中生命支持与体征监测 患者转运前应认真评估伤情并充分估计转运设备、转运人员及转运期间可能出现的潜在问题，积极做好转运准备；转运过程中备好相应急救药品、仪器设备等。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者有效救治时间，包括急诊抢救持续时间、多科会诊等候时间、辅助检查等候时间、神经外科转运至手术室时间。（2）比较两组患者抢救成功率、致残率、病死率。（3）采用格拉斯哥预后量表（GOS）评价两组患者预后，分为良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存、死亡5个等级。（4）比较两组患者家属满意度，包括急救护理操作、护理服务态度、护理效果3个方面，不满意计0分，一般满意计1分，基本满意计2分，非常满意计3分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x ±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有效救治时间 观察组患者急诊抢救持续时间、多科会诊等候时间、辅助检查等候时间、神经外科转运至手术室时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者有效救治时间比较（±s，min）Table 2 Comparison of time for effective emergency rescue between the two groups

表2 两组患者有效救治时间比较（±s，min）Table 2 Comparison of time for effective emergency rescue between the two groups

神经外科转运至手术室时间对照组 82 32.1±9.2 10.8±2.4 16.9±5.2 14.3±2.4观察组 82 21.3±7.6 5.3±1.6 11.6±4.3 7.6±1.8 t值 8.135 16.678 7.087 20.000 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01组别 例数 急诊抢救持续时间多科会诊等候时间辅助检查等候时间

2.2 抢救成功率、致残率、病死率 观察组患者抢救成功率高于对照组，致残率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.3 预后 观察组患者预后优于对照组，差异有统计学意义（u=2.732，P=0.006，见表4）。

2.4 患者家属满意度 观察组患者家属对急救护理操作、护理服务态度、护理效果的满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表4 两组患者预后比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of prognosis between the two groups

表5 两组患者家属满意度比较（±s，分）Table 5 Comparison of satisfaction of patients' family members between the two groups

表5 两组患者家属满意度比较（±s，分）Table 5 Comparison of satisfaction of patients' family members between the two groups

组别 例数 急救护理操作 护理服务态度 护理效果对照组 82 2.08±0.38 2.21±0.41 2.16±0.37观察组 82 2.76±0.36 2.64±0.45 2.72±0.32 t值 7.036 5.747 9.112 P 值 ＜0.01 0.002 ＜0.01

3 讨论

对于重症颅脑创伤并意识障碍患者，给予对症治疗及有效护理、缩短院前急救至入院后救治时间、提高抢救效率、简化科室间转诊流程等可有效提高患者存活率，减少继发性损伤的发生［8］。常规急诊救治模式存在配合不当、相关科室间交流沟通不及时或不到位等问题，不能准确、客观地评价重症颅脑创伤并意识障碍患者，导致患者无法获得最佳治疗［9］。急诊救治一体化新模式明确了相关科室的定位、职责并要求各科室间密切协作，有利于减少重症颅脑创伤并意识障碍患者的转运时间，提高抢救成功率［10］。本研究结果显示，观察组患者急诊抢救持续时间、多科会诊等候时间、辅助检查等候时间、神经外科转运至手术室时间短于对照组，表明急诊救治一体化新模式可有效提高重症颅脑创伤并意识障碍患者转运效率，与梁翠柳［11］研究结果一致。

多数重症颅脑创伤并意识障碍患者早期会出现缺血、缺氧症状，易引发呼吸窘迫甚至呼吸功能紊乱，因此改善患者通气功能、维持有效呼吸在院前急救中具有重要作用。急诊救治一体化新模式在院前急救过程中保持患者呼吸道通畅并充分给氧［12］，做好吸痰等气道支持及生命体征监测，利于待患者入院后早期判断伤情变化、尽早恢复有效血液循环等［13］。此外，急诊救治一体化新模式要求神经外科与手术室、影像科等科室进行高效衔接并建立转运绿色通道［14］，有利于整合医院资源、加强相关科室间协作、争取抢救时间、提高抢救成功率。本研究结果显示，观察组患者抢救成功率及患者家属对急救护理操作、护理服务态度、护理效果的满意度评分高于对照组，致残率低于对照组，预后优于对照组，表明急诊救治一体化新模式可有效提高重症颅脑创伤并意识障碍患者抢救成功率及患者家属满意度，降低患者致残率，改善患者预后，与既往研究结果一致［15-17］。与既往研究不同的是，本研究将有效救治时间细分为急诊抢救持续时间、多科会诊等候时间、辅助检查等候时间和神经外科转运至手术室时间，从更多方面反映出急诊救治一体化新模式在重症颅脑创伤并意识障碍患者救治中的应用效果。

综上所述，急诊救治一体化新模式在重症颅脑创伤并意识障碍患者救治中的应用效果良好，可有效提高患者转运效率、抢救成功率及患者家属满意度，降低患者致残率，改善患者预后，值得临床推广应用。