基于利益相关者视角下的医联体模式动力和阻力影响因素分析*

李相荣，汤榕

(宁夏医科大学公共卫生与管理学院，银川市 750004)

我国新医改政策将“供给侧结构性改革”一词纳入，提出从供给侧和需求侧两端发力，统筹社会、行业和个人三个层面，形成全民健康的强大合力[1]。这就要求建立不同类别、不同层级、不同举办主体的医疗卫生机构间分工协作机制，实现基层首诊能力，完善家庭医生签约服务，建立完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序[2]。完善医疗联合体、医院集团等多种分工协作模式，提高服务体系整体绩效。医疗联合体是实施分级诊疗的重要抓手，推进医疗卫生服务供给侧结构性改革的重要举措[3]。

2016年国家卫生计生委提出：要以医疗联合体建设为抓手，进一步优化医疗卫生资源配置，引导医疗资源下沉，提升基层服务能力；以家庭医生签约服务为抓手，落实基层首诊；畅通机制，完善医保、价格等配套政策，推动公立医院参与分级诊疗[4]。在这一政策的指引下，全国各省市纷纷积极探索实施分级诊疗，建立医疗联合体的具体模式，例如：苏州市盛泽医联体模式、天津医联体、上海市瑞金—卢湾医疗联合体,在医疗服务和人才队伍建设方面取得了一定的成效，具有了一定的社会影响力[5]。

通过前期访谈研究发现现行医联体政策中存在一定的阻力因素，社会效益不明显，民生问题没有得到根本的解决。因此，本文基于相关文献和访谈资料从医联体各个利益相关方的视角出发深入研究其中的动因和阻力，为完善相应的医改政策提供依据。

1 医联体模式利益相关者分类

医联体模式的运转主要涉及医疗服务供给方、医疗服务需求方、筹资方。本文主要是在现有文献以及访谈结果的基础上，对医联体运行的利益相关方总结如下表1所示。具体来说，医联体模式下各利益相关主体主要有三个方面，分别为：(1)医疗服务供给方，主要包括各级医院的医院管理者、医务人员；基层医疗卫生机构的基层医疗机构管理者、医务人员。(2)医疗服务需求方主要是指患者或者居民，这是建设医联体的目标人群。(3)筹资方主要包括各类医疗保障体系的经办机构，其制定医联体体系之下的医保报销比例、调整基本药物目录；各级卫生管理部门，体现在对基层医疗机构提供财政支持，鼓励和支持医联体建设。在实际运行过程中，各利益相关者不仅只扮演一种角色，而是处于一种动态协调机制下的平衡状态，每一个利益相关方决策的改变，都将影响其他方的利益。

表1 医联体模式运行各利益相关者

2 各利益相关方的利益描述

各利益相关方在医联体体系之下存在各自的主要利益，不同的目标与利益导向产生了其不同的相关行为，各方相互制约、相互影响。医联体运行模式下各利益相关者的利益关系如图1。

图1 医联体内各利益相关者利益分析

3 各利益相关方动力与阻力分析

3.1 供方

供方(医院管理者和医务人员)支持双向转诊、多点执业、预约诊疗、信息化建设等医联体建设构架下的措施，实施的动力和阻力因素(如表2)。

3.2 需方

患者/居民是医疗卫生服务的购买方，在医联体的框架下对基层首诊、双向转诊等方面有不同的就医感受及认知。医联体建设重点旨在提升基层医疗服务水平、提高就医便捷程度、降低患者医疗费用负担等。居民是实施医联体最大的受益人群，其对医联体实施的动力与阻力因素详见表3。

3.3 筹资方

筹资方(政府及社会医疗保险机构)对于医联体实施在政策推动方面的经费、政策等方面的配套措施和保障，其在医联体实施的动力与阻力因素详见表4。

表2 医联体体制下供方的动力与阻力因素

表3 医联体体制下需方的动力与阻力因素

表4 医联体体制下筹资方的动力与阻力因素

4 讨论

目前国内对于医联体的利益相关者研究方面，徐一华(2015)等[6]人认为，医联体是一种典型的利益相关者组织。医联体中利益相关者包括：核心医院、其他成员医院、非成员医院。张群群[7](2016)运用利益相关者的分析方法，发现在利益的趋势下，“医联体”演变成核心医院的市场扩张；双向转诊成为变相的“虹吸”；政府导向与管制过多，引发市场混乱。陈玲丽(2016)等[8]人认为，医联体是推进医疗资源纵向整合的重要举措，其组建与实施与各相关利益者的利益得失密切相关。本文以供方、需方、筹资方为医联体模式运行下的利益相关者，探讨医联体实施动力阻力因素，为解决“看病难，看病贵”的民生问题，实行健康中国2030的战略目标提供对策建议。

4.1 供方

供方角度我们分为两类进行分析，一类是基层医疗卫生机构的管理人员、医务人员；另一类是大医院的管理人员、医务人员。

基层医疗卫生机构及全科医生，在基层首诊实施的过程中面临着巨大挑战，其服务质量有待提高。随着区域医联体模式的推进，服务对象数量的增加，对其服务能力与服务质量也提出了更高层次的要求。但是面临全科医生的不足，缺乏对全科医生合理的绩效薪酬体系，目前基层无法满足居民基层首诊的需求。

大医院在医联体模式中承接双向转诊与上下联动的关系，实施医联体模式势必使大医院淡化其门诊功能，并随着基层的加强逐渐被其代替。当门诊职能的逐渐淡化，其就诊压力会大大降低，使其可以有更多的时间、资源投入到科研工作或攻克疑难杂志的治疗上。

当然，由于门诊收入是医院总收入的重要组成部分，在缓解医院门诊工作量压力的同时，这势必会影响其经济收入。值得注意的是，对于部分小医院面临资源条件限制的情况下，门诊收入的降低可能使其无法保障医院的经营，严重影响医院的发展。

4.2 需方

患者/居民是医联体实施的主要目标人群，是主要的利益相关者。首先，区域医疗联合体的建立能够改变居民的就医行为，缓解对大医院门诊就诊的压力，合理分散患者流向。想要实现居民的基层首诊，就必须改变其就医偏见，转变就医模式，对基层医疗机构充分信任。其次，实现基层首诊、逐级转诊，降低了患者的医疗经济负担，降低就医成本。从卫生服务可及性角度说，居民到达基层医疗卫生机构的时间与距离要比到大医院的短，这也大大地降低了居民看病的间接成本。最后，相对于患者集中涌入大医院就诊，实现患者分流基层，可以改善患者获得卫生服务的时间及服务质量。由于居民长期的就医模式不会短期改变，基层首诊目标实现的难度较大，基层医药不齐全、技术设备落后、全科医生稀缺，造成居民无法信任并依赖基层首诊。这其实也从另一个层面说明医疗保障支付制度的体制欠缺。

4.3 筹资方

由于医联体体系内要求整个医疗模式的转变，在短期内医疗保险机构要针对不同的就医机构对其报销的比例进行调整，制定出适合未来模式的新政策。例如：提高基层首诊报销比例，利用价格机制引导居民的就医行为。但是，目前在实施医联体模式的初期，医疗保险机构尚未出台相关配套措施，也没有通过强制手段推行首诊机制。卫生管理部门在对各级医疗卫生机构考核的体系中，尚未将“双向转诊”指标纳入。同时，在没有建立激励和约束等监督机制的情况下，很难变“被动转诊”为“主动转诊”。由于没有明确的双向转诊的实施标准与实施流程，因此无法建立和完善双向转诊的考核与监管机制。

5 对策建议

目前，我国各地区对医联体模式进行大量试点，并取得良好的实施效果。但是，面临各利益相关者的诸多不足与缺点，各个利益集团应采取相应措施适应医联体的建设发展。根据研究结果，针对各利益相关者提出以下几点建议措施。

5.1 针对供方

医院社会职能将更加明确，将重心转移至疑难杂症的解决与科研能力的提高；提升基层医疗机构服务能力，加强全科医生的医技水平；完善药品供应保障机制，采取与政府合作的形式，拓宽基层卫生机构可使用药品范围，对于常见病、专科病、慢性病等用药，满足基层医疗卫生机构需求。

5.2 针对需方

加强医联体建设的宣传力度，提高居民对医联体运行模式的知晓率以及服务能力信任度；想要转变居民就医行为的改变，需要各级医疗卫生服务机构、政府、媒体等采用相关媒介加大宣传力度。例如：利用微信平台，让居民充分了解基层机构的就医环境、医疗设备、医师人员等基本情况。

5.3 针对筹资方

首先，完善激励机制。明确政府部门在医联体建设中的作用，针对各级医院由于门诊功能淡化而导致的收入下降进行财政补贴，以并弥补利益损失，提高医院发展的间接积极性。其次，政府部门应该建议适应于全科医生的人才薪酬体系，提高其待遇水平，建立更加完善的全科医生培养规划制度。最后，完善医疗保险制度，重点是对各级医院的报销比例进行调整，利用价格机制引导居民的就医流向，制定弹性医保报销比例。对于符合转诊规定的病人享受到更高比例和额度的报销标准。同时，政府部门加大基层医疗机构财政支持，制定合理政策，鼓励和支持医联体建设，促进分级诊疗制度实施。